臺媒：網路時代的醫療體系不應有此疏失

　　臺大醫院的重大醫療疏失引起各界廣泛關注。臺灣《聯合報》今日發表社論指出，這次事件是由一連串的環節松脫所造成的，網路時代，竟然在醫療系統中出現此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！成功的醫療文化，絕不只是建立在高明醫術之上，還要有更深摯的關懷、更細膩的管理及更準確純熟的溝通協調。

　　社論摘編如下：

　　對臺大醫院而言，這是椎心的一天，也是可恥的一天。這天，臺大醫院成功進行了5個器官移植手術（心臟交成大醫院），卻因致命的程式疏失，反使患者必須承受艾滋病感染之苦。徒有醫術不足以救人，這是血淋淋的案例。 

　　這件悲劇，始自救人心切，令人不忍苛責。但臺灣龍頭醫院發生這麼不可原諒的錯誤，導致患者和醫護人員共數十人暴露在艾滋感染風險中，卻讓人不能不為其內部管理和協調的鬆散感到驚心。如此可怕的程式漏洞，言之委實痛心；衛生主管部門若不能設法督促各醫院認真補強、落實，病患的權益如何確保？ 

　　檢視這次事件，是一連串的環節松脫所造成。首先，艾滋男子的父母基於救人的善心，主動表示願意捐出器官，雖知其子是同志（同性戀），卻不知已感染艾滋。其次，艾滋男子其實是地方醫院登錄在案的患者，但器官捐贈中心礙于法規無法與之連線，錯失關鍵線索。第三，臺大醫院檢驗室在手術前已驗出有艾滋帶原，但與協調師在電話聯繫時卻溝通失誤，訊息未能準確傳送到手術臺。第四，移植團隊本應在術前閱讀書面篩檢報告，但醫師僅聽取了錯誤的口頭報告即動刀，術後閱讀書面報告才知出錯。 

　　亦即，上述諸關卡，只要有任何一個環節發生作用，讓訊息更準確地回傳到手術臺上，這場悲劇即可以避免。孰料，大家都一心想著要救人，一心想著要搶時間，結果在最想不到的地方誤觸機關，救命不成反而害命。臺大醫院賠上了聲譽，就專業責任而言，實難辭其咎。 

　　臺大醫院擁有優秀的醫師，享有豐富的醫療資源，累積了傲人的醫療成果，但長期來似也養成了臺大人的“驕傲文化”。觀察此次事件的前因後果，外界不難看到這種傲慢心態在作祟。例如，臺大醫院公開承認錯誤，然把主要責任推給檢驗和“約聘”協調師的程式疏失，對專任醫師未詳閱書面報告的責任卻輕輕帶過；可見，院方“重醫術、輕溝通”的偏失心態極為嚴重。此外，對於當天作業過程及事後的補救措施，臺大醫院也都諱莫如深，不願交代；與同日執行器官移植的成大醫院表現的坦誠相較，不僅太不透明，老大心態也表露無遺。若連闖出這樣的大禍都不能虛心以對，又如何談改進？ 

　　目前看來，臺大醫院擔心的是民刑事責任、行政處分和鉅額賠償；但別忘了，做好相關患者及醫護人員的感染追蹤及治療，更是收拾這件危機的重要工作。包括成大主刀醫師因臺大的資訊錯誤，當天執行器官移植時曾半身浸在艾滋血水中，而有高感染風險，這也是臺大醫院必須擔負的道德責任。但奇怪的是，只執行一項移植手術的成大醫院將30人相關醫護列管；而執行了4例移植手術的臺大醫院，卻宣稱僅有10余人必須追蹤。這是臺大低估災情，或是意圖遮掩真相，其有無面對現實的正確態度，都讓人感到難以理解。 

　　在這種情況下，衛生主管部門對這起離譜的醫療災難必須進行嚴格的調查，不僅要還原整個疏失過程，更要厘清行政協調及醫療專業雙方的責任，不容因臺大自恃醫術權威而輕縱其程式錯漏。與此同時，衛生部門也必須檢討自身的問題，例如，疾病管理部門既容許“捐血中心”透過連線查核艾滋紀錄，基於同一保護原則，對“器官移植登錄中心”卻以“隱私保護”為由不準連線比對，這分明是難以言之成理的邏輯。至於術前艾滋及肝炎等篩檢重要資訊，照理説手術作業團隊全線皆應同步在網路上收閱，如今居然會誤于聽錯電話，實在離譜。在雲端網路時代，卻竟然在臺灣的醫療系統中，出現此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！ 

　　成功的醫療文化，絕不只是建立在高明醫術之上，還要有更深摯的關懷、更細膩的管理及更準確純熟的溝通協調。臺大醫院這次“救人反而誤人”的事件，絕不能以“烏龍”視之，而是一個“技術主義”至上的草率醫療文化的産物；面對無可回避的責任，臺大人必須放下傲慢，謙卑面對，別無他途。

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[責任編輯：張潔]