新農合大病保險全面推進 保險公司變身撐船人

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　　近日，管理層就“2014新農合醫療進展及近期國務院常務會議相關政策”舉行國務院政策例行吹風會。國家衛生計生委副主任馬曉偉介紹，目前我國219個地區實行了大病保險，在全國來講面還不夠，還要進一步擴面，一定要爭取達到兩三年內各省市都開展，達到全覆蓋。

　　保險公司成付費控費主體

　　記者了解到，目前監管部門正在大力推進大病保險，對參加新農合農民22種大病進行保險，在報銷基本醫療比例的基礎上，進一步進行保障。最新統計數據顯示，目前總共有97億元報銷數額，115萬人次受益。實際報銷比例較基本的新農合補償提高了12個百分點。

　　“大病保險制度是近年來新推出的制度，衛計委同財政部在最近出臺了《關於做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》，主要對大病保險有幾方面的考慮。”馬曉偉表示，下一步的新農合大病保險，首先的重點將放在“提標”、“擴面”上。

　　值得注意的是，國家衛生計生委還要鼓勵各地商業保險機構能夠參與到大病保險中來，這樣的話，對於控制費用的額度、引導醫療消費、提高工作效率、打通基本醫保和大病保險之間的經辦關係起到很重要的作用。

　　一位保險業人士表示，大病醫保引入保險公司作為醫保付費和控費主體，通過大病醫保保險公司將參與基本醫保基金的運作，承擔提高醫保報銷比例和控費的責任。“目前新農合報銷比例不足60%城鎮居民不足70%，大病醫保成為提高報銷比例的重要手段。”

　　實際上，從歷史數據來看，大病醫保在大病領域通過20元籌資能撬動10%左右的報銷比例提升，未來在報銷比例提升的目標壓力下，大病醫保制度安排將會逐步從大病向普通病種過渡，可操作空間廣闊。

　　另外，記者獲悉，在推進新農合大病保險進程中的資金使用風險，衛計委方面的考慮是，為謹防資金嚴重透支，因此還將對醫療機構、醫療行為展開嚴格監控。

　　資訊化結報成新亮點

　　除此之外，衛計委介紹，為將新農合大病保險落到實處，另一個迫在眉睫的問題是，異地醫保結算平臺尚待完全打通。記者獲悉，2015年，衛計委將著力推進新農合資訊化建設與異地結報工作。

　　目前，全國絕大部分地區已經建立了省級新農合異地即時結報的資訊平臺。國家新農合資訊平臺已經與9個省的醫療機構建立了互聯互通。“加快推動新農合的異地結報工作。目前，全國超過88%統籌地區實現了新農合經辦機構同省內的醫療機構異地結報。換句話説，我國絕大多數地區在省域範圍內的異地結報工作基本已經覆蓋了。”

　　對此，上述保險業人士認為，保險機構將以醫保控費平臺為基礎推動診療資訊共用和健康管理醫保控費帶給IT企業盈利的不確定性和約束性疊加商業保險公司拓展醫療健康險的動力，將催生醫保控費平臺和保險公司的合作，範式為人保健康和海虹控股、平安養老和衛寧軟體的合作。

　　“商業保險機構將通過大病醫保獲得醫保控費地位，以控費平臺為基礎推動診療資訊標準化、端口開放和資訊交互。受益於此，保險公司將突破商業健康險發展面臨的客戶、醫療資源和支付結算短板。”該業內人士表示。

　　記者還獲悉，近期，衛計委出臺相關文件，表示2015年將選擇一部分統籌地區和醫院進行試點。其中，包括建立資訊網路平臺、完善跨省就醫費用資訊的採集和交換機制，鼓勵以購買服務的形式委託商業保險機構進行核查，提高工作效率和專業化水準、統一省外就醫的補償政策、規範跨省就醫的經辦流程和報銷手續等問題。