“河南模式”留給險企3%盈利空間

　　衛計委7日召開新聞發佈會介紹全國新農合大病保險情況，力爭于2015年全面推開大病保險工作，並委託商業保險公司承辦。河南省衛生計生委相關人士在新聞發佈會上闡述“河南模式”。《經濟參考報》記者了解到，河南是全國率先全面開展並且實施省級統籌和即時結報的省份。而“河南模式”對目前流行的“商業保險公司虧損一説”給出回答：河南險企盈利率在3%左右，基本保本微利。

　　亮點

　　率先實現省級統籌和即時結報

　　新農合大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用提供進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展延伸和有益補充。

　　截至2014年5月底，農村居民大病保險試點工作已覆蓋全國50%以上的縣(市、區)，其中，山東、天津、吉林、甘肅、青海等省(市)已在全省範圍內推開大病保險工作並實行省級統籌。2013年，新農合大病保險工作覆蓋參合人口近3億，共籌集大病保險基金53.38億元，實際每人平均籌資水準為20元，其中98%來自於新農合基金。123萬人次獲得大病保險賠付，大病患者的實際報銷比在新農合基本補償的基礎上提高了約12%。

　　“河南新農合大病醫保最大的特點是實行省級統籌和即時結算。統一組織實施以省為單位籌集、管理和使用大病保險資金，有效控制運作風險，降低運作成本，提高運作效率。”河南省衛生計生委副主任秦省介紹説。

　　按照新農合的相關規定，業務開展首先實行市級統籌，也可以實行省級統籌。河南省衛生計生委農衛處處長王耀平對《經濟參考報》記者表示，相對市級統籌，省級統籌“蛋糕更大，水更深，保障水準更高”，因此，秉持著“一把尺子量到底”的目標，河南一步到位實現了省級統籌，也是全國率先全面開展並且實施省級統籌和即時結報的省份。

　　此外，值得注意的一點是，河南新農合大病醫保籌資標準實現了“個性化”設置，也是全國同類實踐中的一個特色選擇。

　　大病醫保制度設計之時，國務院醫改辦針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發生概率為0.2%至0.4%，並由此測算平均每人每年從醫保基金拿出40元，即可保障大病。但在實踐上，河南省的籌資標準卻遠遠低於這一水準。

　　據介紹，河南省新農合大病保險資金由新農合統籌基金支付，不再額外向農村居民收取費用，並根據新農合籌資水準增長及統籌資金支付情況逐步提高大病保險籌資水準。同時，為盡可能增強大病保險受益的公平性，按照多受益、多繳費的原則，2014年以上年度農村居民每人平均純收入為依據，將各地籌資標準分為16元、15元、14元三個檔次。

　　“籌資標準的差異化保證了大病保險收益的公平性，避免‘窮幫扶’。因為在資金蓄水池裏面，一般是富人花的多，窮人花的少，因此本著多收益多繳費的原則，把籌資標準分三檔，哪怕分別只有一塊錢，但它的導向作用是明顯的。”王耀平表示，從明年開始，大病醫保籌資將一看當地每人平均收入，二看此前醫療費用支出，更加體現公平和科學性。

　　短板

　　資訊系統不能滿足大數據需求

　　河南省還實現了新農合大病醫保在全省範圍內的即時結報，即病人在任何一個醫療機構，經過治療，出院的時候都可以在醫院進行結報。但醫保費用增加導致系統資訊處理量暴增，這也暴露出資訊化落後的難題。

　　“我們在原來新農合基本醫療平臺的基礎上增添了新農合大病保險的內容，這樣保險的內容方便老百姓，能夠便於報銷。”秦省説，病人出院的時候進行結報就先走新農合基本醫療報銷，這個程式報了以後，剩下的錢就是病人自付。如果達到了大病統籌1.5萬元以上，就可以走大病保險程式，就可以自動轉入。如果這個病人一次自付的部分達不到1.5萬，可以累計在這一年之中。累計夠大病保險的條件後，就可以隨時在省市縣任何一個醫療機構進行大病保險的程式進行報銷。

　　“實現即時結報，河南跨區域的統一網路和技術平臺是最大的技術支撐。”王耀平表示，為實現這一目標，河南實施了分三步走戰略：2005年以前實現縣域內的縣級醫院鄉鎮衛生院參合農民即出院即報銷。2008年省轄市的市級醫院實現對轄區內的參合農民即出院即報銷。2011年實現了省級醫院市級醫院對省內所有的參合農民，達到“面對面”實現即出院即報銷。

　　《經濟參考報》記者了解到，從全國範圍看，省內即時結報仍存在困難，即便已經實現的省份，也多數以“點對點”的形式存在，如某一家省市級醫院對某個縣的參合農民即時結報。

　　王耀平認為，統一資訊平臺的建立是實現即時結報的關鍵之一，只有全國系統和各省系統聯網，才能把各省的醫療機構統一進來，才能從技術上實現即時結報。目前，衛生部建立統一的資訊平臺的工作仍在推進中。

　　前景

　　保險公司基本保本微利

　　據國家衛生計生委新聞發言人宋樹立介紹，大病保險試點地區主要採取委託商業保險公司承辦的工作機制，部分承辦大病保險工作的商業保險公司同時承擔了新農合基本業務的經辦服務工作，從而實現了新農合經辦和大病保險承辦的全流程服務。

　　《經濟參考報》記者了解到，目前經辦這項業務主要為幾家大型上市保險公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽兩家公司手中。從財務數據看，大病醫保業務的持續虧損已足以讓其“叫苦不迭”。

　　中國人壽2013年報顯示，公司2013年新開展大病保險業務，保險業務收入為25.14億元，提取保險合同準備金共計14.79億元，利潤總額為人民幣-2.47億元。中國人壽2013年半年報也顯示，上半年新開展大病保險業務的利潤總額為-0.75億元。

　　儘管平安保險、太平洋保險和新華保險2014年年報都未提及大病保險的情況，但保監會2013年部級研究課題重點項目“保險業參與大病保險制度研究”主持人朱銘來表示，由於上述公司業務量非常有限，可以推測，商業保險公司在大病保險這個項目上整體虧損。

　　對此，人保健康團體保險部總經理邱彬曾表示，大病保險目前面臨的一大問題就是保險公司的費用空間相對比較小。

　　不過，王耀平表示，從河南省實踐看，目前新農合大病醫保試點的三個市中，保險公司經辦熱情比較高，效果也很明顯。“險企的盈利率在3%左右，全國也是類似的水準，基本保證保險公司保本微利”。

　　此外，河南還建立了風險分擔機制，省級財政部門從新農合大病保險資金中預留5%作為政策性虧損風險調節基金，對年度內因新農合政策調整等導致大病保險資金超支的，商業保險機構在中標盈利率範圍內承擔虧損。其餘部分，通過風險調節基金或調整下年度籌資水準等方式解決。

　　未來，河南將啟動商業保險機構招標程式，並可能每2年至3年招標一次。按照招標法有關精神，對投標商業保險機構資質進行審核，通過綜合評分的方式公開、公平確定承辦商業保險機構，簽訂大病保險服務協議。

　　國家衛生計生委相關官員接受記者採訪時表示，險企的投標遵循自願原則，不論低價或高價都是企業自主的市場競爭行為，政府沒有干預，即使存在暫時的虧損，也是由市場機制決定的。