農民工看病難 “黑診所”死灰複燃

　　醫院和診所原本是救死扶傷的地方，人命關天。但是，一些沒有經營許可證，大夫沒有執業資格證，衛生環境差，藥品來路不明，把治病當成了賺錢的生意的黑診所卻在全國“遍地開花”。雖然全國各地屢屢重拳整治卻始終無法根除，記者通過走訪調查發現四大原因為黑診所提供了所需的“生存環境”。

　　這些“黑診所”所處的位置大都是聚集了大量的外來務工人員的城中村，並處在村內人流量較大的路段，內部一張桌子和沙發的佈局也基本保持一致。

　　黑診所的整治行動，歷來都是國家衛生部門整治的重點。然而，黑診所就如同打不死的“小強”般，在整治結束後又會死灰複燃。

　　雖然官方從未公佈具體數字，但從各地彙報的成果來看，圍剿“黑診所”並不輕鬆。

　　據了解，2013年以來，浙江僅杭州市蕭山區取締各類無證診所462戶次；2012年，北京市一個季度取締了“黑診所”250家；2013年，河南稱全年共取締“黑診所”3224家；2013年9月，國務院領導六部委再次開展全國性打擊“遊醫黑診所”專項整治行動。

　　2014年2月，六部門聯合打擊非法行醫數據公佈，3個月內全國各地清理“黑診所”5088個……

　　原因一

　　“以藥養醫”或為“黑診所”成長添了一把柴

　　6毛錢出廠的藥物，醫院賣到了13元

　　“以藥養醫”這雖然是一個陳舊的“老問題”，但恰恰是這個從1950年代開始的中國醫療體制，或為“黑診所”的成長添了一把柴。

　　“以藥養醫”是由於政府財力不足，放權給醫院將藥品加價後賣給消費者，改革開放後，醫院要負擔自身的發展資金和醫生的工資，在醫療服務價格受物價局制約的情況下，不得不通過藥品銷售維持醫院運作。

　　有個案例是，雖然明知“黑診所”不能保健康，但進城務工者仍願意鋌而走險。為什麼不呢？在北京打工的張小姐曾經算過一筆賬，2013年她到正規醫院看一次普通感冒就花去了800元人民幣，相當於她每月四分之一的工資。而這一年，我國農民工月均收入2609元，新農合每人每年補助標準280元。城市醫院高昂的費用和複雜的手續，將外來務工者擋在了大門外。

　　此外，基本藥物制度落實難，醫院廉價藥難尋， 2012年全國兩會期間，甘肅省衛生廳副廳長郭玉芬曾對藥價貴有一個形象比較，“美國10美元的藥在中國賣80美元，國內6毛錢出廠的藥物，賣到了13元，利潤高達2000%。”

　　直接導致的現象就是：醫院沒廉價藥，醫生有心卻無力，低收入患者看不起病，一次次誘發“自製透析機”、“自斷雙腳”、“黑診所醫死患者”的事情。

　　原因二

　　大醫院看病“難”又為“黑診所”澆了油

　　掛號排隊托關係，小病求醫一整天

　　如果説“藥價”給“黑診所”添了一把柴，那麼繁瑣的看病流程，貧乏的醫療資源導致的“看病難”又為“黑診所”的柴澆了一壺“油”。

　　幾乎所有人都清楚，但凡是去浙一、浙二醫院看病，也要至少半天時間，如果有個其他問題，複雜的各項檢查又要耗時一天，以至於去黑診所的患者坦言：“小問題，不用去醫院”，也沒那個時間耗。

　　看病難究竟為什麼？事實上，不是所有的病都要上大醫院“搶”號子，一些基本的身體疾病，完全可以由基層衛生機構來消化。但基層醫療的發展情況，特別是農村基礎醫療的發展現狀令人擔憂。

　　根據有關數據，我國每年培養近60萬名醫學生，但只有約10萬人穿上白大褂，走訪基層醫生更是流失嚴重，收入低、不能實現抱負，是貧困地區留不住人才的原因之一。青海省黃南州尖扎縣馬克唐鎮衛生院只有4名職工，為19個自然村的5040人服務，職工的待遇和所承擔的繁重工作不成正比。

　　全國人大代表、甘肅省衛生廳副廳長郭玉芬談到西部、農村醫療人才匱乏的問題，幾乎要哭出來，她認為城鄉醫療秩序混亂與基層醫院建設不到位有重要關係。

　　原因三

　　合作醫療跨地醫保難題為“黑診所”助了風

　　現行醫療體制改革跟不上社會進步

　　2012年，時任衛生部部長的陳竺被封堵在人民大會堂門口，被記者追問“何時能夠實現異地醫保統籌”，陳竺稱要到2020年。

　　社會進步，人口流動，獨生子女父母跟隨看病的一系列問題開始浮出水面，不能異地即時結算費用，門口看病社保不報銷的瓶頸性問題逐個現身，以至於醫療體制改革跟不上社會進步。

　　“黑診所”也是隨著改革開放，社會經濟結構的轉變而出現的。此前，農村人口還未大規模流動，農村中延續著我國從1950年代後期到1980年代初期逐漸成形的農村基本醫療保障制度。

　　但這項制度的基礎是人民公社制度，隨著家庭聯産承包責任制的實行，農村經濟體制發生了巨大的變化，農村大量剩餘勞動力涌入城市務工，農村合作醫療出現了嚴重萎縮。農村居民受到醫療保障的比率由1978年的85%急劇下降到1998年的13.7%。

　　失去了舊保障，又受困于戶口問題，不能與城市居民一樣享受公共醫療資源的進城務工者，只能在城市陋巷中和邊緣處的非法診所裏，解決治病就醫的問題。

　　終於在2003年，我國開始推行新型農村合作醫療，農村才出現新的基本公共醫療服務，進城打工者的醫療問題看似得到了解決。但實際上，農民工作為城鄉“兩棲”人口，仍然處在新農村合作醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的夾縫之中。

　　前者要求他們回戶籍地定點醫院就醫，路費和其他開銷、異地就醫等手續繁瑣、補償不能及時到位和比例降低，對於在城市裏苦苦打拼的他們來説，並不划算。而後者又涉及到簽訂勞動合同問題，這對工作流動性較強的農民工來説難度依舊較大。

　　原因四

　　違法成本低終究為“黑診所”點了火

　　重拳打擊不凈，無風死灰複燃

　　必須承認的是，從國家層面到地方層面，對於打擊“黑診所”的力度是空前的，可以説是：發現一起打擊一起，但究竟“黑診所”為什麼會死而復生、打擊不凈呢？

　　有專家表示，黑診所之所以如此猖獗，除了有強大的市場需求，也與處罰難有關聯。從目前情況來看，1994年頒布實施的《醫療機構管理條例》已經滯後，無法對黑診所形成震懾作用。

　　目前，我國衛生行政部門打擊非法行醫的主要依據是1994年出臺的《醫療機構管理條例》，多是採取責令停業、沒收藥品和醫療器械以及罰款等行政處罰。

　　談及到處罰，法律法規限定了對“非法行醫”的處罰金額，對非法行醫者或機構最多只能罰一萬。其中分第一次行醫的，罰3000元以下，第二次被查處，可罰款3000元以上，一萬元以內。即便經濟處罰，區區幾千元的罰款與高額的利潤相比，違法成本太低，根本無法對這些黑診所起到震懾作用。

　　而在最新修訂的《刑法》裏，對非法行醫的入刑標準也只是定義為“情節嚴重”，但對於本罪的理解和認定，司法實踐中存在諸多爭議。

　　最終致使無證行醫行為一般不觸及刑法，而行政法規上又沒有對無證行醫者規定強制措施，幾千元的罰款根本起不到震懾作用，他們很快就會重新換個地方“另起爐灶”，死灰複燃。

　　（文/《浙江日報》記者 劉子瑜 柳博珊 供圖/CFP）