守護百姓“救命錢”

　　湖南日報新湖南客戶端記者 王文

　　通訊員 肖芳 李鵬

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。2020年以來，長沙市紀委監委充分發揮監督保障執行的職能和牽頭領導協調優勢，聯合醫保、衛健、公安、審計等部門，深入開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動，進一步築牢醫保基金“防洪壩”，守住人民群眾的“救命錢”。

　　零容忍，向欺詐騙保行為“亮劍”

　　劉某某犯詐騙罪，被判處有期徒刑10年；李某某犯詐騙罪，被判處有期徒刑3年，緩刑5年。日前，長沙市中級人民法院作出終審判決，維持岳麓區人民法院對長沙春望醫院負責人劉某某、李某某騙取醫保基金案原判。

　　2016年8月，劉某某、李某某為謀取不法利益，通過採取少收醫保病人治療門檻費或出院送藥品等醫療優惠手段，大量招引省、市醫保病人住院，並在醫保基金上動起了手腳。他們一方面讓住院部醫生在患者醫保範圍內多開藥、多開檢查化驗項目，一方面將部分藥品截留下來。在無真實交易的情況下，又串通某醫藥公司，開具虛假普通發票和藥品清單，再將這些截留藥品重新在醫院藥房入庫。3年裏，共騙取國家醫保基金400余萬元。

　　2019年上半年，長沙市紀委監委駐市人社局紀檢監察組、市醫保局聯合市審計局進行審計時，發現該院存在違規違法行為，岳麓區公安分局經過細緻調查，將劉某某、李某某兩人的騙保問題查了個水落石出。

　　長沙市紀委相關負責人介紹，2020年4月起，該市各定點醫藥機構深入開展打擊欺詐騙取醫保基金自查自糾行動，涉及定點醫藥機構775家，共主動退繳醫保基金604.82萬元。

　　全覆蓋，線上線下織密監督網

　　近日，長沙市紀委監委駐市人社局紀檢監察組通過醫保基金智慧審核系統線上督查時，發現某醫院出現疑似違規行為，第一時間督促監管部門查清原因。經查，該醫院存在違反“四吻合”（費用清單、醫囑或處方、病歷記錄和結算清單吻合）、藥品超醫保目錄限制範圍使用、不合理治療和重復收費等問題。監察組責令該醫院限期整改，並追回及拒付費用合計181萬多元。

　　為提高監管效率，長沙市紀委監委駐市人社局紀檢監察組，督促推動醫保部門加快開展醫保基金智慧監管系統建設，規範醫藥機構上傳數據，建立終端預警系統，對醫療行為事前提醒、醫療過程事中監控、結算數據事後監管。

　　“醫保基金智慧監管系統，最大的亮點就是讓證據留存。”長沙市紀委監委駐市人社局紀檢監察組負責人介紹，通過藥品、耗材的購銷存和主要病歷資料等線上實時傳輸，可隨時線上追溯、倒查責任。據統計，2020年市本級通過智慧監管系統，審核扣付違規單據4萬張以上，全年拒付醫保基金1089.7萬元。

　　除了線上常態化監督外，長沙市紀委監委還對相關職能部門的日常監督、現場檢查、飛行檢查、智慧審核等環節進行跟進監督，確保定點醫藥機構檢查全覆蓋。

　　2020年，長沙市共計檢查定點醫藥機構4954家，處理違規定點醫藥機構1200家，公開曝光案例73例，追回醫保資金1.385億元。同時，對違紀違規的6名公職人員進行嚴肅處理。

　　見長效，擰緊醫保基金“安全閥”

　　“通過建立聯席會議制度、加強部門聯動、整合辦案力量，形成了打擊欺詐騙取醫保基金行為的合力。”長沙市紀委監委有關負責人介紹，就打擊欺詐騙取醫保基金行為，市紀委監委先後組織召開了13次聯席會議，有效推動專項整治的開展。

　　同時，長沙市紀委監委會同市衛健委、市醫保局，在全市開展打擊欺詐騙保專題調研，從強化內控制度、創新監管方式和提高醫保幹部隊伍素質等方面提出整改建議。

　　長沙市紀委監委還發出主體責任提醒函，推動醫保部門建立初審、復審、終審的多崗聯審等機制，制定欺詐騙保行為的認定標準和調查處理路徑等辦法，出臺《關於實施長沙市定點醫療機構醫務人員違反醫保政策責任追究制的通知》《關於進一步對定點醫藥機構實行“負面清單”管理的補充通知》等制度，進一步堵塞監管漏洞，形成長效監管機制。