繼湛江市、廣州番禺區等地積極探索將商業保險機構引入醫保管理服務，打造出“湛江模式”、“番禺模式”之後，廣州也將鼓勵商業保險參與補充醫療保險！昨日，廣州市人社局向記者表示，廣州市于近期展開調研，擬出臺政策鼓勵商業保險參與補充醫療保險，加快推進全民醫保進程。

　　試水商業保險引入醫保

　　那麼，廣州引入商業保險參與補充醫療保險後，將選擇“湛江模式”還是“番禺模式”？目前還未得到相關部門的説法，不過，據透露，廣州三年醫改已取得很大成就，廣州出臺政策緩解看病難、看病貴困境，而下一步的方向將針對大病開展“既要普惠，又要特惠”。

　　據相關媒體報道，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議審議的《關於開展城鄉居民大病保險的指導意見》將於8月底正式對外發佈。該《意見》提出支援各城市使用基本醫保基金或基金結余購買商業保險，作為大病補充保險；同時規定，其報銷比例不低於50%。若該《意見》正式出臺，將是在政府主導下，商業保險公司經辦社會醫保運作模式首次在全國推廣。

　　記者了解到，《廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案》(粵府辦〔2012〕19號文)中也明確提出，充分發揮商業保險的補充作用，鼓勵商業保險參與補充醫療保險。該《方案》中指出，將鼓勵商業保險公司經辦大額醫療補助等補充醫療保險，解決參保人基本醫療保險起付線以上、國家規定的最高支付限額以內個人負擔的醫療費用以及超過最高支付限額等醫療費用。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險産品，發展非營利性健康保險，簡化理賠手續，滿足群眾多樣化的健康需求。

　　實際上，廣東此前已試水了商業保險引入醫保中的工作：湛江市引入商業保險機構經辦大額醫療保險，醫保部門與保險公司聯合開展政策諮詢、醫院監管、結算支付等工作，形成了“湛江模式”；廣州市番禺區通過政府出資購買服務，委託商業保險機構經辦，實行“徵、管、用”分離、基金封閉運作的“番禺模式”。不過，目前廣州只有番禺區將商業保險參與補充醫療保險。

　　市人社局副局長鄭玉華昨日向記者介紹，廣州也正在積極引入商業保險，但目前主要是進行相關調研工作，近期不會出臺相關政策。據稱，引入商業保險是為了保障居民的大病報銷，目前醫保重點保障的是門診、住院的費用，大病報銷成為軟肋，廣州參保人需要在大病報銷中引入商業保險公司。

　　提高參保人報銷水準

　　廣州將選擇“湛江模式”還是“番禺模式”？鄭玉華表示，廣州將不會採用“湛江模式”，而是有計劃地採取政府購買經辦服務的模式，引入商業保險。據了解，“番禺模式”通過將部分公共服務職能委託市場第三方、將具體的事務性工作委託給商業保險機構辦理，使得政府部門集中精力辦好政策制定、待遇調整、優化服務、監督指導等工作，實現政府、市場資源互補。這與鄭玉華介紹的廣州試水商業保險參與補充醫療保險的方式相似。

　　對於商業保險參與補充醫療保險的原因，廣州市人社局否認了“大病報銷比例未達到國家要求”的説法，稱目前廣州居民的大病報銷比例已經高達70%，並非此前有人説的大病才報銷40%，廣州的大病報銷比例實際遠遠超越國家規定的50%比例，而引入商業保險公司進入大病報銷領域，只是為了“進一步提高參保人報銷水準”。

　　廣州參加醫保人數達736.59萬人

　　原海珠區廣州廣重企業集團有限公司的退休職工關伯，如今已年逾八旬，1979年6月，他在原單位辦理退休手續後，返回肇慶居住。2002年，兒女為其參加了廣州城鎮職工基本醫療保險，並於2005年辦理了異地就醫手續，選定肇慶市第一人民醫院及肇慶市鼎湖區永安衛生院作為個人的異地就醫醫院。2003年至2011年3月間，關伯因腦栓塞、上呼吸道感染等疾病，先後住院治療5次，每次費用均達2000元至5000元不等。由於當時每次都需自己全額支付後，再由家人帶齊資料回廣州進行零星報銷，且待報銷結算支付後，又需家人來廣州支取，這樣來回往返多次費時費力，且每次往返的路費也需上百元。

　　2011年4月肇慶市第一人民醫院成為廣州醫保的異地即時結算定點醫院後，關伯因多發性腦梗死、多發腦梗死性血管性癡呆先後在醫院住院就醫2次，後一次費用更高達萬元，但此時，他已能在醫院實時結算記賬，大大減輕了兒女們的經濟負擔。

　　自2001年啟動實施廣州市城鎮職工基本醫療保險制度以來，廣州市不斷完善醫療保障制度體系，通過一系列政策辦法，使醫療保障覆蓋了所有人群，在制度上實現了“全民醫保”目標。2001年12月，廣州市實施了《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，建立了城鎮職工基本醫療保險制度，將城鎮用人單位的在職職工及其退休人員納入了基本醫療保險範圍；2005年12月，廣州市實施了《廣州市城鎮靈活就業人員醫療保險試行辦法》，將廣州市城鎮靈活就業人員及外來從業人員納入了醫療保險範圍；到了2008年6月，廣州市又實施了《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》，將廣州市城鎮戶籍的未成年人、在校學生、非從業人員、老年居民和非廣州市戶籍的在校學生納入了基本醫療保險範圍。

　　三年醫改以來，弱勢群體在醫療保障中的“缺位”逐步得到彌補。繼在全國率先解決關閉、破産企業退休職工參保問題後，廣州又採取財政借資、政府資助、設立社會醫療救助金等辦法，妥善解決好困難企業職工、社會申辦退休人員、最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾以及社會福利機構收容的政府供養人員參加基本醫療保險的問題。同時設法支援鼓勵城鎮非公有制經濟組織從業人員、學生、靈活就業人員和異地務工人員參保。截至2012年7月，廣州市參加社會醫療保險人數已達736.59萬人。

　　醫保體系“既保大病、又保小病”

　　居住在黃村的劉杏華，4年前母親的尿毒症讓她一夜之間白了頭。每天高昂的治療費及病床費，讓靠打散工賺錢的這家人，看到醫院的帳單時傻了眼。隨著母親的病症産生並發癥，每個月的治療費用達到了30萬元！

　　然而，當劉杏華鼓起勇氣走向醫院繳費窗口時，醫院的工作人員告訴她，由於她的母親參加了城鎮職工醫保，除了每年3萬元的自付醫療費用外，剩下的幾十萬元醫療費由醫保基金來埋單。

　　對於劉杏華一家而言，重大疾病醫療補助制度不僅救了母親的病，還挽救了一個其樂融融的家。

　　除了利用重大疾病醫療補助制度保障參保人員對重大疾病的基本醫療需求外，廣州市還實施了《關於印發〈廣州市補充醫療保險暫行辦法〉的通知》，所有參加城鎮職工基本醫療保險和靈活就業人員醫療保險的在職人員，可在參加基本醫療保險的基礎上，以自願為原則參加補充醫療保險，使參保人住院及門診特定項目醫療費用個人負擔減輕了40%以上。同時，對於退休人員而言，還可免費享受補充醫療保險待遇，最大程度地減少了此前被鉅額醫療費攔在醫院門外的焦急面孔。

　　在廣州，最懂街坊的是社區醫院。廣州市越秀區珠光街社區衛生服務中心的陳科提到，許多老街坊更相信社區醫院，因為許多社區醫院已經為街坊們建立起個性檔案，“看一個感冒要在大醫院上上下下全跑遍的歷史已經過去了”，而現在，基層醫療衛生機構“網底”功能顯現。廣州優先將社區衛生服務機構納入醫保定點單位，並提高醫保統籌基金對其支付標準；實行特設指定社區衛生服務機構特定病種和項目；大幅度增加基層社區衛生服務機構的定額結算標準，促其擴大醫療服務範圍。

　　此外，廣州將基本藥物納入基本醫療保障藥物報銷目錄，基本藥物報銷比例在原支付規定的基礎上再提高10%，報銷比例明顯高於非基本藥物；一般診療費按廣州市基本醫保相應支付規定以高於70%的標準支付。