減輕看病就醫負擔 提升醫療服務質效（人民眼 優化醫療服務模式）
早晨入院檢查、上午實施手術、中午出院回家，天津市民許強今年8月在天津醫科大學眼科醫院通過日間手術，治愈了困擾他半年的左眼玻璃體積血、糖尿病性視網膜病變和老年性白內障等疾病。“原以為要住院一週，沒想到半天就做完手術並出院，省時又省錢。”許強為日間手術豎起大拇指。
“推進日間手術模式是公立醫院綜合改革的重要內容，有利於提升醫院管理水準、提高醫療服務效率、控制醫療費用。”2016年10月，原國家衛生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部印發《開展三級醫院日間手術試點工作方案》，啟動三級醫院日間手術試點工作。
2021年5月，國務院辦公廳印發《關於推動公立醫院高品質發展的意見》，其中要求“大力推行日間手術，提高日間手術佔擇期手術的比例”。今年4月，國務院辦公廳印發《“十四五”國民健康規劃》，其中提出“推動三級醫院日間手術等服務常態化、制度化，逐步擴大日間手術病種範圍，穩步提高日間手術佔擇期手術的比例”。
2017年10月，原天津市衛生和計劃生育委員會印發《天津市開展日間手術試點工作的指導意見》，並擬定了首批27個較適宜開展日間手術試點工作的病種和術式。2021年1月，國家衛生健康委辦公廳印發《關於通報表揚2018—2020年改善醫療服務先進典型的通知》，天津醫科大學眼科醫院等醫療機構“以日間服務為切入點，推進實現急慢分治”獲得肯定。
加快推廣日間手術醫療服務模式，正讓越來越多患者享受到公立醫院綜合改革的紅利與便利。據天津市衛生健康委員會統計，目前天津市35家三級醫療機構開展日間手術，今年上半年全市日間手術量佔擇期手術比例為17.87%。日前，記者走進天津醫科大學眼科醫院等醫療機構，探訪日間手術如何助力醫療服務提質增效。
患者許強——
“早晨入院檢查、上午實施手術、中午出院回家，半天完成的日間手術治好了困擾我半年的眼疾”
舉起遮板遮住右眼，許強端坐于視力表前，隨天津醫科大學眼科醫院玻璃體視網膜科主任胡博傑手中指示棒的移動，從上至下逐一識認。“矯正視力0.5，術後恢復效果不錯。”測試結果令許強頗感欣慰。一個多月前，他連視力表上字號最大的一行都看不清。
51歲的許強患糖尿病10多年，近年來引起眼部並發癥。起初，對眼前出現黑點飄動的現象，他並未在意，只是習慣性地服用降糖藥。直到7月底左眼視力急劇下降，屈肘時僅勉強看清五指，他這才意識到嚴重性，趕忙到天津醫科大學眼科醫院掛號就診。
8月1日，胡博傑結合眼底鏡、裂隙燈等儀器檢查後，診斷許強患有左眼玻璃體積血、老年性白內障、糖尿病性視網膜病變，建議儘快手術治療。
聽到手術二字，許強皺起了眉：“手術費用高，還耽誤工作，家人也得請假陪護。”多年前，許強的姑姑曾因白內障手術住院治療近一週，家人日夜陪床，一日三餐輪流送飯，給許強留下了深刻印象。
胡博傑感受到了許強的顧慮，隨即向他介紹日間手術模式。按照《開展三級醫院日間手術試點工作方案》，“日間手術是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時”。
“當日入院、當日手術、當日出院”，聽了胡博傑的介紹，許強緊鎖的眉頭舒展開來。隨後，胡博傑安排科室副主任醫師李文博對許強開展術前評估，一系列檢查結果均達標後，手術時間預定於3天后進行。患者服務中心工作人員則為許強辦理了入院手續，並提示他手術當天要注意的細節：儘量穿著開衫，避免套頭衫剮蹭患處……
8月4日7時許，許強在妻子陪伴下來到天津醫科大學眼科醫院5樓日間病區候診。換好手術服後，醫護人員為他現場測量血壓、血糖等。
8時50分，護理人員引導許強進入6樓手術室，手術團隊此時已準備就緒。短短40分鐘內，胡博傑為許強實施了左眼白內障超聲乳化、玻璃體切除、視網膜鐳射光凝和人工晶狀體植入術等4項手術。
“日間手術不等於小手術，也不同於門診手術。”胡博傑介紹，門診手術多為體表手術，一般採用表面麻醉、局部浸潤麻醉，而日間手術多涉及體腔、神經等，採用神經阻滯、椎管內麻醉或全身麻醉，有嚴格的術後恢復標準。
9時36分，醫護人員為許強敷好紗布敷料、戴上透光眼罩，手術正式結束。護理人員推著輪椅將許強送回病房留院觀察。10時許，病區護理團隊對許強開展出院評估，確認手術部位無滲血滲液、全身無不適情況、精神狀態良好，符合出院標準。
“早晨入院檢查、上午實施手術、中午出院回家，半天完成的日間手術治好了困擾我半年的眼疾。”許強説，相比住在醫院病房，回到家中靜養，讓他感到心情放鬆，術後恢復情況良好。
醫生李文博——
“我們嚴格落實相關制度，規範診療服務行為，保障醫療品質與安全，方便患者看病就醫”
“一天就出院，安全嗎？”許強與不少患者一樣，有過類似的顧慮，擔心診療時間縮短了，手術效果和安全性“打折扣”。然而，一項項評估與檢查，逐漸打消了許強的顧慮。
許強還記得8月1日李文博醫生為他開展的術前評估檢查。門挨門、室臨室，檢查項目集中在同一層的集中區域，這是天津醫科大學眼科醫院專門設置的日間手術特檢區，方便患者快速進行各項檢查。當天上午，許強便完成了全部評估檢查，除血液化驗結果次日由工作人員傳至患者服務中心外，所有結果即檢即取。
“推行日間手術，需要優化服務流程、提升手術效率。”李文博説，試點實施日間手術前，患者通常先入院再檢查，如有高血壓、糖尿病等基礎疾病，還需住院調養身體，待條件滿足後方可手術；如今，患者的術前檢查、評估以及異常情況干預均在入院前完成，在提升診療效率的同時，可以最大程度保障手術安全。
攤開化驗單，李文博依據檢查結果，對每項3分的8個評估單項逐一賦分。按照要求，對總分0至6分的患者，根據診療規範常規處理即可；對總分9至15分的患者，需手術醫師再評估；對總分18分以上的患者，則需手術醫師詳細評估後完成術前討論，由科主任在術前討論記錄單上簽字確認後方可預約手術。最終，許強的評估結果總分為6分，符合實施日間手術要求。
“保障醫療品質與安全是開展日間手術的前提。”李文博介紹，原國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局2015年1月印發的《進一步改善醫療服務行動計劃》提出，“醫院在具備微創外科和麻醉支援的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術”。
哪些患者適用日間手術？李文博説，評估時通常綜合考慮患者的年齡、身體狀況和既往病史，推薦病情簡單明確、並發癥風險小、術後護理簡單的患者實施日間手術。今年7月，天津醫科大學眼科醫院眼底病外科共完成339台手術，其中日間手術283台、住院手術56台。雖然住院手術涉及的所有病種均適用於日間手術，但考慮到具有高危指標的患者需通過住院密切觀察，因此根據評估結果為患者推薦了適合的手術模式。採取日間手術模式的患者如出現並發癥，也可經綠色通道及時轉為住院治療。
哪些病種可實施日間手術？《開展三級醫院日間手術試點工作方案》所附《日間手術病種及術式推薦目錄》，覆蓋臨床八大專業的43個術式，其中就包括為許強實施的白內障超聲乳化吸除和人工晶狀體植入手術。今年1月，國家衛生健康委辦公廳印發《日間手術推薦目錄（2022年版）》，將日間手術目錄進一步更新，擴大至708個術式。
哪些醫生能開展日間手術？原國家衛生和計劃生育委員會醫療管理服務指導中心發佈的《日間手術管理導則（2016版）》，提出了日間手術醫師的準入標準：“聘任主治醫師職稱3年以上，具備相應級別手術的操作資質；相關手術操作技能熟練，並已完成一定數量（建議擔任手術者100例或擔任第一助手200例以上）；具備良好的醫德及溝通能力”。天津醫科大學眼科醫院據此建立了規範化的日間手術醫生庫，將非計劃再手術率和日間手術患者轉常規住院率作為日間手術醫生的考核標準，並實現動態管理。
“我們嚴格落實相關制度，規範診療服務行為，保障醫療品質與安全，方便患者看病就醫。”李文博説，許強從首診到術後出院，全程經歷了4次評估：
就診時，門診醫生根據許強的檢查報告和病史排除風險，作出適用日間手術的判斷。在患者服務中心辦理入院手續時，工作人員進一步詢問藥物過敏史、疾病史，根據雙眼視力情況評估跌倒風險，完成護理記錄單中的院前評估部分；
術前，住院醫生為許強測量血壓、血糖，查看其身體狀況和精神狀態，由病房護士、手術醫師、患者家屬共同簽字確認；
術後，手術室團隊成員與日間病房護理人員交接，檢查患者的皮膚破損、壓瘡、傷口、靜脈通路等情況後送至病房留院觀察；
出院前，病房護理人員再次檢查確認患者術眼無異常後，方可辦理出院手續。
“我們醫院嚴格病種準入、醫生準入、患者準入，實施院前評估、術前評估、離院評估，將醫療品質安全管理要求貫穿診療全過程。”天津醫科大學眼科醫院副院長趙少貞介紹，醫院在各科室均建立了醫療品質安全委員會，由醫院學術帶頭人、主任醫師和護士長組成的團隊為日間手術全程把關。截至目前，天津醫科大學眼科醫院未出現一例因日間手術導致的非計劃再手術。
科室主任胡博傑——
“即來即治即走，帶動病床週轉次數提高逾八成、患者平均住院天數縮短一半多、手術等待時間減少近3/4”
身著白大褂，手持病歷本，胡博傑一大早便步入病房，對住院患者開展例行查房。透過手電的微光，他認真查看患者術後癒合情況，並結合檢查結果提出康復建議。胡博傑説，住院患者病情相對複雜，與實施日間手術的患者分診後，便於醫護人員提供更具針對性的診療服務。
“日間手術‘短平快’，助推急慢分治、輕重分治，兼顧醫療品質管理和效率管理，提高了優質醫療資源的利用率和可及性。”胡博傑説，醫院試點實施日間手術前，患者需先住院才能預約手術，而病房人滿為患一度成為常態，有的患者需要排隊等待住院床位。
如何解決“住院難、手術難、陪護難”？2015年1月，原國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局印發《進一步改善醫療服務行動計劃》，提出“推行日間手術”“提高床位週轉率，縮短住院患者等候時間”。同年9月，天津醫科大學眼科醫院決定以白內障診療為試點探索實施日間手術。
趙少貞介紹，近年來，天津醫科大學眼科醫院相繼成立了日間手術第一病區、日間手術第二病區等日間手術管理中心，根據病情輕重緩急對患者實施分流。“在我們醫院，日間手術模式已實現所有病種全覆蓋，日間手術佔擇期手術比例由2016年的29.88%提高至2021年的88.39%。”
“即來即治即走，帶動病床週轉次數提高逾八成、患者平均住院天數縮短一半多、手術等待時間減少近3/4。”胡博傑説，天津醫科大學眼科醫院的病床年週轉次數從2016年的84.9次提升至2021年的155次；患者平均住院天數由3.6天下降至1.4天；患者手術平均等候時間由18.2天縮短至4.9天。
《天津市開展日間手術試點工作的指導意見》提出，“開展日間手術的醫療機構要建立日間手術管理委員會，作為開展日間手術試點工作的議事機構”。身為科室主要負責人的胡博傑，全程參與了日間手術的探索試點。
“日間手術的新模式並未改變手術環節，而是通過優化流程壓縮住院時間。”胡博傑介紹，天津醫科大學眼科醫院成立了患者服務中心，配備8名高年資專業護士，為日間手術患者提供術前評估、手術預約、術後隨訪等一站式全程服務，實現從門診、手術到康復環節的緊密銜接。合理規劃就醫流程，讓門診檢查、專科病房、日間手術室等院內資源串聯成線，通過流程前置，將術前檢查評估和住院手續提前至門診日辦好。
“三分手術，七分護理。”天津醫科大學眼科醫院日間手術中心二病區護士長劉琳説，術後護理對患者康復不可或缺。辦理出院手續時，患者服務中心為每名患者都發放了詳實的術後宣教材料，內容涵蓋術後飲食、眼部清潔、休息體位、眼罩佩戴方法和術眼用藥提示等。
指尖輕觸手機螢幕，許強點開天津醫科大學眼科醫院微信公眾號的“手術須知”專欄。針對白內障、眼底病、角膜炎等各類術種，醫院日間手術管理委員會組織醫護人員拍攝了視頻、照片，通過圖文並茂的形式對術後康復護理流程逐一講解，讓患者居家康復時一目了然，有任何疑問可隨時撥打醫院電話諮詢。
無需掛號，不必排隊，許強手術次日回醫院檢查時的復查醫生仍是李文博，經視力測試、眼壓測試和傷口檢查，無異常反應。此後，許強于8月10日、24日兩次復診，術眼視力提升明顯。
市衛健委醫政醫管處處長徐衛國——
“將日間手術納入醫保住院報銷範圍，切實減輕了群眾看病就醫負擔。診療模式持續推廣普及，為患者帶來家門口的便捷就醫體驗”
遞上醫保卡，取回費用單，許強康復後回醫院辦理結算手續：醫療總花費19580元，其中醫保報銷15690元，自費3890元。“日間手術省時又省錢。”許強説，此前一度擔心日間手術不作為住院醫療服務納入醫保支付範圍，自費支出會更多；如今，看到各項支出均按醫保住院報銷，心裏踏實不少。
2019年12月，天津市醫療保障局、市衛生健康委印發《關於支援醫療機構開展日間手術工作有關問題的通知》，其中明確“參保人員接受日間手術診療服務所發生的醫療費用，按照我市有關規定享受住院報銷待遇”“合理控制醫療成本，嚴格控制醫療費用，確保實行日間手術後的單病种醫療總費用，低於原住院治療發生費用”。
“天津努力將日間手術的惠民舉措落實到每一個具體診療項目中。”天津市衛健委醫政醫管處處長徐衛國説，“床位費節省了，護理費下降了，日間手術既為患者減負，也節約了國家醫保支出。”
據介紹，天津醫科大學眼科醫院全面開展日間手術以來，醫保患者次均住院費用降幅為11.49%。據天津市人力資源和社會保障局統計，2015年，全市腹腔鏡膽囊切除治療的次均費用為25956元、患者次均自費金額為9013元。天津市南開醫院實施腹腔鏡膽囊切除日間手術診療後，患者平均總費用降至18379元、自費金額降至3921元，分別下降了約30%和56%。
“將日間手術納入醫保住院報銷範圍，切實減輕了群眾看病就醫負擔。診療模式持續推廣普及，為患者帶來家門口的便捷就醫體驗。”徐衛國説，天津市衛生健康委組織天津醫科大學眼科醫院等試點醫院與遠郊醫院開展合作，讓日間手術惠及更多患者。
2018年10月，天津醫科大學眼科醫院與濱海新區泰達醫院簽署協議，推進白內障日間手術模式落地雙方共建的泰達眼科中心。胡博傑作為下沉醫生，為泰達醫院開展了首例日間手術。泰達醫院眼科主任張萬紅説，天津醫科大學眼科醫院選派專家團隊，每週一、週三、週五在泰達醫院接診並實施日間手術，通過開展臨床教學導入先進的診療規範和管理模式，促進基層醫院醫學教學研究全面發展。
“立足日間手術試點，拓展日間診療服務應用領域。”徐衛國説，目前天津市開展日間手術的三級醫療機構已達35家，天津市腫瘤醫院、天津醫科大學總醫院等醫療機構在試點日間手術的基礎上探索開展日間診療服務。“像天津市腫瘤醫院，2019年建成了配備35張床位、180張座椅的日間病房，化療患者無需像以往辦理住院手續，只要按預約時間抵達日間病房，即可得到化療服務。越來越多的患者享受到醫療改革帶來的紅利與便利。”
