城鎮居民大病保險報銷啟動

　　備受關注的城鎮居民大病醫保報銷昨天正式啟動，參加本市居民醫保的大病患者將享二次報銷待遇。市人力社保局發佈，以前“游離”在報銷政策以外的部分，如起付線以下、封頂線以上的醫療費、報銷比例以外的個人負擔部分等，大病患者今後都可報銷。

　　據統計，全市160萬參保城鎮居民可享受此項政策，進一步減輕醫療負擔。去年2400多名大病患者預計5月底前將拿到二次報銷費用。

　　能報什麼？

　　門診費用納入大病

　　累加報銷範圍

　　市人力社保局有關負責人介紹，此次對城鎮居民推出的大病保險是針對大病患者發生的高額醫療費用給予的保障制度，並非針對具體病種。保障對像是參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，包括學生兒童、城鎮老年人、無業居民、殘疾人等四類人員。

　　簡單説就是，參保人員首先按照城鎮居民基本醫保待遇報銷後，個人自付醫療費用（已享受民政部門醫療救助金額做相應扣減）超過上一年度本市城鎮居民每人平均可支配收入（相當於起付線）的部分，納入大病保險報銷範圍。

　　城鎮居民基本醫保待遇是指，城鎮老年人、學生兒童和無業居民門診報銷起付標準統一為650元，起付標準以上部分報銷50%，最高報銷2000元。住院的報銷政策是，城鎮老年人和無業居民起付線1300元，超出部分報銷70%，最高17萬元封頂；學生兒童起付線650元，超過部分報銷70%，最高17萬元封頂。

　　具體來説，納入大病保險報銷範圍的個人自付醫療費用包括六類：

　　1、城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以下的醫療費用；

　　解讀：此起付標準既包括門診，也包括住院。假設一參保老人先在門診看病花了1000元後又轉入住院，享受大病政策，那麼他在門診的650元起付線以下部分，將和住院的費用一同計入報銷範圍。

　　2、城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以上至最高支付限額以下按照比例應當由個人負擔的醫療費用；

　　解讀：假設一參保老人住院花了16萬元，那麼此前他在住院期間的（15萬元-1300元）×30%是不報銷的，而現在可與剩下的1萬元累計享受二次報銷。

　　3、檢查、治療項目中使用大型醫用設備及單項費用在200元（含）以上應當由個人先行負擔的醫療費用；（解讀可參照5）

　　4、基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施範圍中的乙類應當由個人先行負擔的醫療費用；（解讀可參照5）

　　5、《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品應當由個人先行負擔的醫療費用；

　　解讀：乙類藥品，是指先由參保人自付一定比例後，再納入報銷範圍。假設一乙類藥物價格1000元，原來是需要參保人先行負擔10%，即100元，900元按比例報銷；而現在是個人先行負擔的100元也可納入報銷範圍。不過，所有的自費部分均不在報銷之列。

　　6、城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上參照城鎮居民基本醫療保險基金支付規定可納入報銷範圍的醫療費用以及符合（三）、（四）、（五）的醫療費用。

　　能報多少？

　　自付超5萬

　　再報60%上不封頂

　　該負責人介紹，大病醫保的報銷比例，考慮到城鎮居民參保者多是老人、孩子，殘疾人等特殊群體，所以“上不封頂”。

　　城鎮居民大病保險實行“分段計算、累加支付”， 門診和住院費用都納入大病醫保的報銷範圍累計計算，起付線以上累加5萬元以內的個人自付醫療費用，由大病保險基金報銷50%；超過5萬元以上的個人自付醫療費用，由大病保險基金報銷60%，不設封頂線（詳見上表，北京市城鎮居民醫保報銷比例）。

　　何時能報回？

　　每年4月“二次報銷”

　　打入參保存摺

　　為方便參保者，大病醫保患者“二次報銷”時，不用自己申報，由全市醫保、社保經辦機構通過醫保資訊系統，自動審核辦理，符合大病保險報銷條件的參保者只需要等經辦機構的通知即可。

　　據介紹，大病保險報銷一年度結算一次。今後各區縣醫保經辦機構將於每年2月15日開始對上一年度大病保險費用進行審核、資訊比對、醫療救助扣減等，並於3月15日前將享受大病保險待遇人員的支付通知單傳遞到區縣經辦機構。4月，由區縣向參保人支付二次報銷費用。這筆錢將直接打入參保人繳費扣款的銀行存摺中。

　　對於部分沒有繳費存摺的參保人，社保經辦機構將把報銷費用打到其戶籍所在地社保所，並由社保所通知參保人及時領取。領取時要攜帶居民身份證或戶口簿、社保卡。

　　今年何時辦？

　　2400多名大病患者

　　5月底前能拿到錢

　　由於今年是政策實施的第一年，2013年度患大病的參保人員即可首批享受到這項待遇。

　　他們在按照城鎮居民基本醫療保險報銷後，個人自付醫療費將按照2012年度本市城鎮居民每人平均可支配收入36469元為起付標準，起付標準以上部分進行二次報銷。報銷費用5月底前將打入個人參保賬戶。

　　預計本市2400多名大病患者將受益，二次報銷約7000多萬元。

　　新聞連結

　　自付醫療費用：三個目錄內個人按比應當負擔的醫療費用。

　　自費醫療費用：使用目錄以外的藥品、項目個人應當負擔的醫療費用。

　　大病保險支付範圍包括個人先行負擔部分以及超封頂線部分，目前自費藥、自費項目不能報銷。

　　舉例

　　城鎮居民參保人員張某為癌症患者，2013年醫療總費用49.4萬元（其中門診3.4萬元，住院46萬元），按照原有政策，他只有一次報銷機會，即基本醫保報銷17.2萬元（其中門診2000元，住院17萬元），那麼，他個人自付費用是32.2萬元（其中門診3.2萬元，住院29萬元）。

　　有了大病醫保政策後，按照2012年城鎮居民家庭每人平均可支配收入為36469元，張某個人自付費用超過了上一年度家庭每人平均可支配收入285531元（322000元-36469元），符合大病保險報銷條件。按照“分段計算、累加支付”的方式，大病保險可再報銷166318.6元【50000元×50% +（285531-50000）元×60%=25000元+141318.6元】，個人自付減輕了52%（但個人仍負擔155681.4元）。

　　背景

　　居民醫保財政補貼每人平均860元

　　大病保險實行全市統籌，建立大病保險基金，大病保險基金由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥，預計每人平均籌資標準為1000元。今年的財政對居民醫保補助已經達到了每人平均860元，遠遠高於全國的平均水準。這部分錢納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用，並按照國家及本市有關規定對基金實施監督管理。

　　大病保險基金結余時，轉移至下一年度用於大病保險支出，累計結余達到當年應籌資額度的50%時，由市人力資源社保局會同財政局適當降低下一年度大病保險基金劃撥比例。

　　提醒

　　參保居民需社區首診、持卡就醫

　　市人力社保局特別提示，大病醫保依據醫保資訊系統數據進行報銷，就醫時請參保居民一定要持卡就醫，以確保就醫報銷數據完整，報銷費用準確。同時，參保居民要堅持社區首診制度，合理就醫。

　　在社保卡丟失補換期間，參保居民需留好就醫單據，手工報銷時，醫療費用也將通過資訊系統上傳。如參保居民需查詢就醫報銷明細，可到戶籍所在地的社保所查詢。

　　50%

　　不封頂

　　86469元以上

　　36469元-86469元

　　36469元 （2013年）

　　二次報銷（大病醫保）

　　其他人群 1300元 70% 17萬元

　　學生兒童 650元 70% 17萬元

　　住院

　　門診 650元 50% 2000元

　　首次報銷

　　（城鎮居民醫保）

　　報銷層次 起付線 報銷比例 封頂線

　　北京市城鎮居民醫保報銷比例

　　60%