飛行事故調查：尊重事實和科學的嚴謹過程

　　中央紀委國家監委網站 侯顆 左翰嫡

　　3月27日，“321”東航MU5735航空器飛行事故的第二部黑匣子被找到，已送往專業實驗室進行譯碼，事故調查工作仍在持續進行。從嚴從實從細做好事故調查處理各項工作，儘快查明原因，既是為了全面、準確還原事件真相，明晰各方責任，也是為了總結教訓、排除隱患，告慰逝者。民用航空器飛行事故的調查應如何開展？此次事故的調查有何難點，結果何時才能出來？圍繞飛行事故調查過程中公眾關心的熱點問題，記者採訪了民航領域的相關專家。

　　飛行事故調查包括哪些環節

　　“民用航空器飛行事故調查一般依照《國際民用航空公約》的規定進行，事故發生後，包括我們國家在內的各個締約國，都需遵循這一公約的有關規定，對事故進行嚴謹、細緻的調查，包括搜尋救援、現場勘查、實驗驗證、原因分析、提出安全建議等環節。”南京航空航太大學副教授盛漢霖告訴記者。

　　記者了解到，在具體履約方面，中國民航局2000年發佈了《民用航空器飛行事故調查規定》，並於2007年修訂為《民用航空器事故和飛行事故徵候調查規定》。根據相關規定，飛行事故調查一般根據事故等級、事故徵候類別和屬地化管理原則，分別由國務院、民航局、事發所在地地區管理局、事發所在地監管局組織實施。中國民航科學技術研究院航空安全研究所所長舒平表示，在我國，這種重大事故一般是由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查，其中會成立多個專業小組，比如飛行組、適航組、機場組、公安組等，按照各自的職能展開相關調查。

　　在這次“321”東航MU5735航空器飛行事故發生後，中國民航局於事故發生當天啟動應急機制，派出工作組趕赴現場。

　　“在事故調查過程中，應遵循獨立、客觀、深入、全面的基本原則。”盛漢霖介紹，調查應當由組織事件調查的部門獨立進行，查明事件發生的各種原因，並深入分析産生這些原因的因素，包括航空器設計、製造、運作、維修、保障、人員培訓，以及行業規章、企業管理制度和實施方面的缺陷等。“此外，在查明和研究與本次事件發生有關的各種原因和産生因素的同時，還應關注與本次事件發生無關，但在事件中暴露出來的或者在調查中發現可能影響安全的問題。”

　　為什麼找到黑匣子後還要繼續搜尋

　　記者查閱《民用航空器事故和飛行事故徵候調查規定》發現，第三十條明確，調查組應進行事發現場勘查，查明航空器、飛行過程、機組和其他機上人員、空中交通服務、飛行簽派、天氣、飛行記錄器、航空器維修記錄、航空器載重情況及裝載物，通信、導航、雷達、航行情報等各種勤務保障工作，以及事發當事人、見證人、目擊者和其他人員的陳述，爆炸物破壞和非法干擾行為、人員傷亡原因等共計15個方面的情況。

　　黑匣子找到後，現場搜尋工作還會側重哪些方面？盛漢霖表示，還需找到飛機關鍵部件的殘骸，“黑匣子記錄了操作時的數據，飛機最終有沒有執行還需通過現場殘骸中一些關鍵部件的最終位置進行判定，比如飛機各個舵面最終的舵面位置等，將二者的數據進行比照、結合才有利於更加全面、清晰地還原事故原因。”

　　對於現場調查中尚存的疑點或尚需證實的資訊，後續還可通過實驗驗證進一步分析。“比如對硬體進行檢測，綜合分析黑匣子中的數據，還原飛行資訊和飛行場景。有時還需通過建立飛行器的數學模型來進行電腦倣真，或借助無人機、縮比的樣機開展實驗，還原整個事故的情況。”盛漢霖説。

　　初步報告和最終調查報告有何不同

　　民航局事故調查中心主任毛延峰表示，根據《國際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故徵候調查》的有關標準，初步報告應當在事發之日起30日內發送給有關國家和國際民航組織，應以國際民航組織工作語言發送。

　　據盛漢霖介紹，初步報告一般由民航局遞交，包括飛行事故發生的時間地點、飛機基本資訊、飛行經過、航程資訊、人員傷亡情況、航空器損壞情況、氣象資訊等。“不同於最終調查報告，初步報告大多不需要等黑匣子的譯碼資訊出來，也不涉及對事故原因的分析，主要是對此次飛行事故發生的基本情況進行一個説明。”盛漢霖説。

　　根據《民用航空器事故和事故徵候調查程式》，最終調查報告的基本內容包括：調查中查明的事實資訊、事故原因分析及主要依據、事故結論、調查中尚未解決的問題等。值得注意的是，提出具有針對性、及時性、全面性、可操作性和系統性的安全建議，也是調查報告不可或缺的部分。

　　“每次事故的教訓都是極其慘痛的，安全建議能夠起到防止發生相同原因事故以及預防、警示發生其他原因事故的目的。比如説某個機型的某個部位出現了故障，類似的故障也有可能出現在其他機型上，就要督促同步進行升級更換。”盛漢霖説。

　　記者了解到，在調查的任何階段，調查組都可以及時提交加強航空安全的建議，比如馬來西亞交通部就在馬航MH370的初步報告中提出，建議國際民航組織評估在商業航空運輸中引入一套實時追蹤定位系統的可能性。“不是所有的空難調查都會在初步報告裏就提出建議，具體還要看當時掌握的情況，但最終報告中是一定會有的。”盛漢霖表示。

　　事故調查啟動後，何時能夠得出結論

　　針對這一公眾關心的問題，北京航空航太大學航空産業研究中心主任高遠洋表示，如果無法得到足夠的、有效的數據或資訊，事故調查可能會非常困難，而且可能會需要持續很長時間。

　　盛漢霖告訴記者，影響調查速度的一個重要因素就是黑匣子的受損程度。如果黑匣子的數據存儲功能完好，一般兩個星期左右就可以完成譯碼；如果其存儲晶片受損但程度不嚴重，可以送至指定的民航專業機構或實驗室進行修復和譯碼分析；如果晶片損傷嚴重，就可能需要把黑匣子重新送回生産廠家，經歷漫長的修復過程。而對整個空難的調查需要綜合黑匣子數據、飛機殘骸等方方面面的情況進行分析，因而會花費更長的時間。

　　“一般來説，調查報告是有時間限制的，應當儘早完成。由地區管理機構組織的事故調查應當在事故發生後的6個月內向民航局提交報告；由民航局組織的事故調查應當在事故發生後的12個月內向國務院提交報告。如果事故原因確實難以查明，無法按期提交報告，也應當及時遞交情況説明，並彙報當前調查進展。”盛漢霖説。

　　談及此次“321”東航MU5735航空器飛行事故，盛漢霖表示，3方面難點可能會限制調查速度：“首先，一些資料顯示飛機失事時基本上是處於俯衝狀態，導致機體損毀嚴重，殘骸深插地底且散落面積大，蒐集起來較為困難；其次，受搜尋期間降雨、山體滑坡等因素的影響，部分殘骸被發現時很可能已經不在原來的位置，不利於後續分析；最後，航班上人員全部不幸遇難，只能通過尋找事故目擊證人等方式側面了解相關情況。”

　　以中國民用航空安全資訊系統2020年6月發佈的川航“514”事件調查報告為例，這份最終報告正文部分長達131頁並包含數百頁附錄、14份實驗報告，全面而詳盡地披露了事實情況、分析、結論、安全建議、已採取的安全措施等內容，被多位民航領域專家評價為“極為紮實細緻的調查”。

　　“對於任何一起事故的調查，都要尊重事實、尊重科學，保證調查結論經得起歷史檢驗。”盛漢霖説。