顧昕：我認為，走向全民醫保是醫療體制改革的突破口。
醫療保障體系首先是一個醫療費用風險分擔的機制。其實質是把民眾用於治病看病的錢先籌集在一起，然後民眾在生病時就不用支付高額醫療費用了。如果沒有醫療保障體系來分攤風險，那麼民眾不得不在生病的節骨眼上籌集大筆資金來付賬，自然會感到“看病貴”。
醫療保障體系的健全還可以派生另一個機制，即醫療服務的第三方購買機制，就是醫保管理者。有醫保機構成為民眾的代理人，民眾也就不必作為單個病人出現在醫療服務點聽憑醫生們擺布。
圖表：2007年我國醫療領域關鍵詞 新華社發
把全民醫保視為中國走向持續穩定發展的一個戰略制高點，已經正當其時了。
新一輪的醫療體制改革勢在必行
《小康》：2008，新的醫療改革方案出臺，是全體老百姓最為關注的事情之一，因為醫療和每個人的命運緊密相連。作為多年研究這一課題的專家，您如何理解和評價醫療體制改革？
顧昕：縱觀新醫改的具體措施，大體上有三大思路：第一，採取一些行政整頓措施，控制醫藥價格的上漲，甚至使之降低；第二，改革醫療機構，強化其社會公益性，迫使它們不追求收入最大化，甚至使之“低價運作”；第三，健全醫療保障體系，讓民眾醫療費的風險得到分散，同時完善醫療衛生服務的第三方購買機構，從而在控制醫療服務價格上漲的同時，引導醫療機構走向社會公益性。
在我看來，第一條思路是治標不治本，有時連標都治不了。第二條思路聽起來十分簡便易行，但是如果單純從加強行政控制的角度來改革，或者強調醫療機構的公有制而反對市場競爭，那麼原來就沒有真正市場化的醫療服務就會退回到計劃經濟的老路，這也是沒有退路的。總體來看，新醫療的突破口在於醫療保障體制的健全，也就是實現人人享有的醫療保障。簡稱“全民醫保”。前兩種思路聚焦于醫療服務提供者，我把它稱為“供方”；而第三條思路聚焦于“需方”。
《小康》：在您看來醫療服務機構單方面改革治標不治本，原因何在？
顧昕：公平的説，各級政府是在絞盡腦汁想辦法解決“看病貴”的難題，招數頻發：
○控制醫療價格：採取行政手段降低醫療價格，尤其是藥品價格；
○矯正“以藥養醫”：推行醫藥分開；
○實施行政整頓：打擊不正之風甚至商業賄賂；
○建立平價醫院：為弱勢群體提供低價醫療服務；
○增加對公立醫療機構的投入：希望它們不再盯著病人的腰包；
○大力加強社區醫療衛生機構的能力建設：小病到社區，從而節省醫療資源；
○反對醫療機構市場化和民營化：不讓它們賺錢；
○推行“收支兩條線管理”：讓醫療機構的收入與服務量脫鉤。
所有這些，一言以蔽之，據説都是為了恢復公立醫療機構的所謂“社會公益性”。這些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治標不治本，有時連治標的效果都達不到。其原因在於所有這些措施均有兩個特點：第一，很多措施一味要求降價，或者力圖打壓醫療機構追求收入最大化的努力，顯然不會受到供方(尤其是醫護人員)的普遍歡迎；第二，強化了行政部門對於醫療機構的控制和干預。政府通過掌控資源配製和行政管理的權力，力圖引導甚至指揮醫療機構回歸所謂“社會公益性”，也就是“低價運作”。
簡單地説，單純從醫療服務的提供者打主意，整天希望醫療服務和藥品出售價格低，並且希望政府整天睜大眼睛對醫療機構是否踐行社會公益性進行監督，以此來尋找新醫療改革的思路是沒有前途的。
走向全民醫保是醫療體制改革的突破口
《小康》：那麼，您認為正確的思路是怎樣的？醫療改革的突破口在哪？
顧昕：我認為，走向全民醫保是醫療體制改革的突破口。
目前，中國醫療保障體制有兩大問題：第一，民眾看病時自費的比重太高：事實上，大約有一半國人沒有任何醫療保障，看病治病時必須完全自費；即使是另一半國人，雖然有各种醫療保障，但除了少數公費醫療的受益者之外，卻都面臨保障不足的問題，看病治病還需要自費支付很大一個比例。第二，醫療保障機構沒有解決好如何付費的問題，也就是未能運用比較專業的付費機構，更好地代表參保者同醫療機構討價還價。
2000年，世界衛生組織發佈的《世界衛生報告》中，對191個會員國衛生體系的績效進行了評估，結果中國在醫療衛生負擔的公平性這一指標上名列全球倒數第四名。這一糟糕的排名並沒有冤枉中國，也不是偏見的結果。要知道，世界衛生組織對於中國衛生事業的成就一向讚賞有加。之所以出現這一丟人的結果，是因為在當時中國至少有65%的國民沒有任何醫療保障。
《小康》：您能具體闡述一下為什麼醫療保障體制的健全或者走向全民醫保是醫療體制改革的突破口嗎？
顧昕：醫療保障體系首先是一個醫療費用風險分擔的機制。其實質是把民眾用於治病看病的錢先籌集在一起，然後民眾在生病時就不用支付高額醫療費用了。如果沒有醫療保障體系來分攤風險，那麼民眾不得不在生病的節骨眼上籌集大筆資金來付賬，自然會感到“看病貴”。一旦所有民眾都獲得了醫療保障，那麼醫療費用不僅可以在健康人群和病患之間分攤，而且可以在民眾健康和生病的不同時段分攤，從而可以避免我們目前大部分醫療費用均由病人在生病期間負擔的艱難局面。
其次，醫療保障體系的健全還可以派生另一個機制，即醫療服務的第三方購買機制，就是醫保管理者。有醫保機構成為民眾的代理人，民眾也就不必作為單個病人出現在醫療服務點聽憑醫生們擺布。同樣，既然醫療費用的大頭由醫保機構向醫療機構支付，醫療機構自然也不會死盯著病人的腰包。如此一來，醫患關係緊張的大部分問題自然可以得到消解。
全民醫保面臨艱難的制度選擇
《小康》：全民醫保的選擇會遇到哪些困難嗎？
顧昕：全民醫保面臨艱難的制度選擇，那就是公費醫療還是社會保險。
無論是衛生政策理論還是人類歷史上的實踐經驗都證明，如果堅持自願性原則，那麼想實現全民醫保簡直是難於上青天。美國是世界經濟最發達的國家，也是發達經濟體中唯一沒實現全民醫保國家，其原因正在於美國堅持以自願性商業保險為其醫保的主幹。在自願性基礎上興辦醫療保險，哪怕國家給予保費補貼，總是會有一些人願意賭一把，不願意參保。
這意味著，無論是公立還是私營，醫療保障不能依賴於自願性醫療保險。國家運用其合法的強制性，簡言之，政府主導乃是建立全民醫保的一個必要條件。因此，政府要推動全民醫保，在基本的制度架構上，只有兩種選擇：一是公費醫療模式，即政府直接從國家稅收中為民眾的醫療服務買單；二是實行強制性醫療保險，也就是社會醫療保險，讓民眾個人、工作單位和政府都出一點錢，共同分擔醫療費用。在世界上，凡是實現全民醫保的國家，要麼實行公費醫療制，要麼實行社會保險制。
《小康》：究竟公費醫療制好，還是社會保險制好呢？
顧昕：公費醫療體制對於中國人來説並不陌生，也令很多人嚮往。眾所週知，在中國實行的公費醫療，只覆蓋了少數人。如果這一制度覆蓋全體國民，其好處，尤其是公平性，自不待言；但是，這一模式主要的問題是醫療籌資主要來自政府稅收，對財政的壓力較大，最終會轉嫁到消費者或者企業身上。
中國能不能走全民公費醫療之路，不是信念的問題，而是財政能力的問題。建立全民公費醫療體制究竟需要多大規模的預算呢？在2005年，醫療開支總額至少達到6253.8億。值得注意的是，這一匡算的結果實際上是低估值，因為商業醫療保險的支出沒有包含在內。
一個有效的公費醫療體系必須覆蓋80%的醫療費用。因此在2005年醫療服務需求和醫療服務水準上，為了建立全民公費醫療體制，財政必須至少支出5003億元(6253.8x80%)。2005年，各級財政的開支是33930億元，這就是説，要想實現全民公費醫療，其開支大約是財政總支出的七分之一。事實上，衛生財政支出中還有相當一部分用於公共衛生、農村衛生、醫學科技的研究與發展等等，並非全部用於看病。如果政府財政總開支的1/7都用於治病看病，那麼整個公共衛生服務將會癱瘓。由此可見，在現在財政體制以及現有財力的約束下，全民公費醫療方案是完全不可行的。
《小康》：也就是説我們只有另外一種選擇：國家繼續扮演保險者的角色，在現行制度架構中通過制度調整實現全民醫保。
顧昕：可以這樣理解。在2007年以前，我國有兩大公立醫療保險，構成城鄉醫療保障體系的主幹，在城鎮是職工基本醫療保險，在農村是新型合作醫療。而自2007年，城鎮居民醫療保險的試點已經在全國範圍內鋪開。自此，三大公立醫療保險構成了我國城鄉醫療保障體系的主幹。
目前，三大公立醫療保險所面臨的主要問題是覆蓋面還不廣。通過漸行改革，其覆蓋面有望擴大，並在10年內最終實現全民醫保。
拓寬現行公立醫療保險的覆蓋面
《小康》：怎樣才能達到這一目標呢？
顧昕：為實現這個10年目標，對三大公立醫療保險各自的改革有具體如下要求：
(一)城鎮職工醫保擴大覆蓋面的根本是政府加強參保的強制性力度，其重心在於將民營企業(尤其是外資企業)和事業單位的僱員納入醫保。
(二)城鎮居民醫療保險面向所有非工作人群，主要是未成年人、無業人士(失業者)和原來沒有工作單位的老人，力爭從自願型向強制性過渡。
至於城鎮貧困人群，例如大約2200萬低保對象，政府可以通過醫療救助體系幫助其參保。根據我們的研究，各級政府從財政預算中年支出大約118億元，就可以在現有醫療技術和醫療服務的水準上保障低保對象80%的醫療費用支出。
(三)新農合面向所有農民。由於種種制約因素，新農合在5年內還必須維持現行的自願性參保原則，在條件成熟之時，也就是覆蓋面達到80%的情況下，可以考慮把自願性參保轉變為強制性參保，從而實現普遍覆蓋。
最為可行的安排是，各級政府把新農合每人平均補貼額從現在的40元提高一倍，達到80元的水準，而農民每人平均繳費水準也提高到50元。2005年，農村居民每人平均醫療保健支出為168.1元，只要每人平均籌資水準達到130元，那麼新農合就可以覆蓋參保者77%的醫藥費用。2005年全國農民人數為7.5億。政府即使為所有農民每人平均補貼80元，每年也不過592億元，而且，隨著城市化的發展，農民人口數會不斷減少，因此這項財政補貼不會陷入無底洞的局面。
《小康》：那麼對於公立醫療體驗不能覆蓋的醫療服務、藥品以及每人平均年度給付額的上限，應該怎麼辦呢？
顧昕：這就為商業醫療保險的發展開闢了空間。民眾可以就公立醫療保險不能覆蓋的服務、藥品和費用，自願購買商業醫療保險以實現補充性保障。同時，公立醫保機構可以根據實際情況，將全部或者部分醫保基金的管理外包給多家獨立的商業性保險公司，從而促進競爭，進一步提高醫療保障的管理效率。
構建一個多層次、多水準的公立醫療保險體系
《小康》：在你看來，一個最終比較理想完善的醫療保險體系應該是怎樣的呢？
顧昕：在短期內(“十一五”期間)，三大公立醫療保險的管理體制依然可以維持現狀，也就是以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作。但是從長遠來看(“十二五”期間)，三大公立醫療應該打破身份制的束縛，向全體國民開放，從而構成繳費水準不同、給付水準不同、服務水準不同的三層次公立醫療保障體系。
只要三大公立醫療保險實現資訊共用，醫療保障的城鄉一體化可以自然而然地實現。
《小康》：如此改革，也可以最大幅度地減少制度改革帶來的成本和震蕩。
顧昕：是這樣的。無論如何，在現有社會醫療保險的制度框架進行漸進式改革，主要是通過現有政策的落實和完善，而不是進行傷筋動骨的改革，就可以以較低的成本實現全民醫保。
《小康》：政府究竟應不應該在財政總盤子中切出這麼一塊投資于醫療保障？
顧昕：在現行公共管理體制中，發展是硬道理，各級政府都自然而然地把維持GDP的增長，當作施政的重點。但是，即使我們姑且把社會公平的考量放在一邊，哪怕是從追求GDP增長的角度來思考，政府也絕對應該在醫療保障上加強投入的力度。因為從當代發展經濟學的最新發展來看，在醫療保障上投資絕非具有消費性，乃是一種“社會性投資”，具有極大的生産性。
值得慶倖的是，我們的各地政府已經開始意識到推進全民醫保的重要性和可能性。（記者 魏群）
