向不合理的醫藥費“開刀”

　　政府談判降藥價 醫保支付控費用 分級診療減成本

　　向不合理的醫藥費“開刀”

　　啟動國家藥品談判，讓患者吃藥更便宜

　　“我一個月工資才2000多元，還要養家供房。每天要吃25元的藥，加上檢查費等，看病負擔太重了。”在昆明醫科大學第一附屬醫院感染科，記者見到一名慢性B型肝炎患者，這位20歲出頭的年輕人患病8年，病情反反覆復，幾乎耗光他的家庭積蓄。可喜的是，7月4日後，主治醫生李武給他換了效果更好、更便宜的國家談判藥品——替諾福韋酯，小夥子的藥費降低一半多。

　　這是國家藥品價格談判機制給百姓帶來的紅利。替諾福韋酯作為首批3種談判藥品之一，降價幅度達67%。藥價下降，患者直接受益。在第一個執行談判價格的雲南省，截至8月7日，替諾福韋酯銷售2759盒，與原價格相比，節省140.71萬元；吉非替尼銷售467盒，節省123.37萬元；埃克替尼銷售184盒，節省24.91萬元。

　　對於專利藥品、獨家生産藥品，建立公開透明、多方參與的藥品價格談判機制，是降低廣大患者用藥負擔的重要舉措。今年5月20日，首批國家藥品價格談判結果向社會公佈，其中有慢性B型肝炎一線治療藥物替諾福韋酯、非小細胞肺癌靶向治療藥物埃克替尼和吉非替尼。與之前公立醫院的採購價格比較，3種談判藥品價格降幅均逾50%，與周邊國家(地區)趨同。

　　2015年10月，經國務院批准，國家衛計委等16個部門建立了藥品價格談判部際聯席會議制度，組織專家全面梳理國內專利藥品、獨家生産藥品狀況，結合我國重大公共衛生和疾病防治的用藥需求，遴選確定首批談判藥品，成立談判小組，制定談判流程和策略，同步建立談判和監督工作機制。11月下旬，正式啟動首批國家藥品價格談判。談判試點開局良好，取得重要進展和結果，提高了B型肝炎、肺癌患者用藥的可及性和可負擔性。

　　取消藥品加成和調整醫療服務價格，是遏制醫療費用過快增長的兩把“利劍”。截至目前，全國有1977個縣(市)推開縣級公立醫院綜合改革，200個試點城市推開城市公立醫院綜合改革。今年7月，國家發改委、國家衛計委、人社部、財政部等四部門出臺了《關於印發推進醫療服務價格改革的意見》，配合醫藥價格改革，提出全面推行醫療服務價格改革。2012年以來，醫療服務價格改革在各地試水，非公立醫院的醫療服務價格已放開，上海、江蘇、浙江、安徽、福建等地已在全部公立醫院範圍內試點。試點地區的改革效果明顯，總體上實現了群眾整體負擔不增加、公立醫院良性運作、醫保基金可以承受的預期目標。

　　改革醫保支付方式，讓醫療控費更給力

　　“以前我們希望病人越多越好，因為這意味著醫院的收入增多。現在醫保支付方式改革後，我們希望病人越少越好。為了防止老人跌倒骨折，我們甚至主動幫助老人家裏安裝防跌倒扶手。”深圳市羅湖醫院院長孫喜琢説。

　　據羅湖區衛生計生局局長鄭理光介紹，從今年1月1日起，羅湖改變了醫保支付方式，將醫保支出總額與上一年度進行比對，結余獎勵、超支自負，並實行居民健康管理和預防保健目標考核。他説，以腦卒中為例，深圳市2015年腦卒中患者22772例。如果健康管理做得好，腦卒中病人減少20%，深圳市可節約醫保費用超10億元。

　　“省下來的都是自己的，可以用於社康中心的發展。所以我們盼著簽約居民都健康，少生病、少住院、少支出。”孫喜琢説。年初以來，他們培養了100名居民健康素養講師宣講健康知識，開展各類人群健康行為計劃、老人防跌工程等。目前已為1300多名老年人免費體檢，為30戶老人家庭安裝防跌倒扶手裝置。

　　醫保支付方式是醫療行為的“指揮棒”。改革醫保支付方式，就是牽住了醫療控費的“牛鼻子”。在河南宜陽縣人民醫院，患者一住院就知道要花多少錢，因為醫院制定了《患者版臨床路徑》。所謂臨床路徑，即治病的“標準流程圖”，怎麼治療、怎麼收費，一目了然。醫保機構根據不同臨床路徑實行按病種付費，同時開發資訊平臺，醫生、護士的“入徑”與“出徑”操作全部被實時監控。“入徑”患者平均醫藥費用比“未入徑”患者低5%—8%，自付費用比例下降10%，平均住院日縮短0.5天，出院後兩周住院率為零。該支付方式已在全省縣級公立醫院推行。

　　近年來，我國深化醫保支付方式改革，控制醫療費用不合理增長，積極推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

　　北京大學醫學部主任助理吳明指出，取消藥品加成、調整服務價格不能單獨進行，這兩項改革無法從根本上解決以藥養醫、過度醫療等問題。醫保支付方式改革有望打破以藥補醫的利益鏈，徹底改變不合理的醫療費用增長。

　　建立分級診療制度，讓看病成本降下來

　　“打個電話，羅醫生半小時就來。抽血、心電圖、驗尿等檢查能在家裏做，開藥也能送到府，再不用費勁帶老人出門看病了。”深圳市羅湖區翠湖小區居民梁麗娟告訴記者，她的母親年過九旬，患中風10多年，3年前又意外骨折，她和姐姐最怕母親生病，“我媽住三樓，沒電梯，出門去醫院，又要抬人又要抬輪椅，很困難，叫120急救車一次來回要花240元。”自從今年6月份簽約家庭醫生後，這種狀況完全改變，梁麗娟全家看病都先找羅醫生。

　　如今，羅湖區有近37萬居民足不出戶享受健康保健、慢病預防、常見病診治等服務，這得益於分級診療制度的建立。羅湖區副區長鄒永雄介紹，該區通過優化區域醫療資源配置，組建唯一法人的緊密型公立醫院集團，而後在一體化運作架構下，區級綜合醫院與社區健康服務中心成為醫療聯合體，診療方案一致、用藥目錄一致、品質保障機制一致，上下聯動，協同服務，家庭醫生成為居民健康的“守門人”。今年1至4月，羅湖醫院集團下屬社康中心診療量增長62.2%，預計全年診療量突破300萬人次。

　　針對大醫院人滿為患、小醫院患者稀疏、基層醫療機構門可羅雀的情況，青海省從2013年開始在全國率先全面實施覆蓋省、市、縣、鄉四級醫療機構的分級診療制度，有效規範了就醫秩序，減輕了患者醫療負擔，促進了醫療資源和醫療力量“雙下沉”，基層服務能力和服務品質“雙提升”，實現“兩降兩升”：三級醫院住院人次下降5.5%，醫保基金支出比例下降4.6%；基層醫療衛生機構住院人次上升10%，醫保基金支出比例上升6.5%。

　　基本建立符合國情的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，是提高醫療資源利用效率、緩解看病貴的重要舉措。復旦大學社會發展與公共政策學院院長梁鴻指出，只有改變醫療衛生服務供給模式和百姓就醫行為，才能讓醫療重心回歸社區基層，實現有序就醫、分級診療的服務格局，達到控制醫療費用、改善健康管理效果、提高服務滿意度的政策目標，推促健康中國建設。