陳冬青：日本養老模式及對中國的啟示

　　三 日本老年介護保險制度實施的經過

　　日本自20世紀50年中期經濟起飛之時, 就仿傚歐美福利國家開始建設老齡化社會預防體系。經過半個世紀的探索, 日本已經成為當今世界上社會保障制度比較健全的國家。二戰後日本老年福利制度的發展可以分為以下四個時期:

　　第一個時期自1945至1960年, 是老年福利制度的形成期。這一時期日本分別制定了國民健康保險法和國民年金制度，形成了一個包括農民及自營業者在內的全民“皆年金皆保險” 的社會保障基本模式。

　　第二個時期自1960初至70年代末, 是老年福利制度的発展和拡大期。其中最具代表性的是1973年開始實施的70歲以上老年每人平均可享受福利年金和免費醫療的福利制度。但隨著70年代中期石油危機的爆發, 日本經濟增長放緩,老齡化步伐加快, 國民健康醫療保險等社會保障支出急劇膨脹, 國家財政出現大面積赤字。日本改變過去依賴公費投資的歐洲型福利國家的運作模式, 提出了“ 日本式福利構想”,把個人、家庭、企業、地方政府和國家的各種資源統和解決老齡化問題, 並對年金和醫療制度進行了改正,其中包括將福利年金改為基本年金和向老年人徵收醫療費等緩和財政困難的措施。

　　第三個時期自70年代未90年代，是老年福利制度的調整轉換時期。這一時期日本步入老齡化社會, 由於家庭結構和社會環境及老年人扶養意識的變化,婦女走向社會為生活奔波，家庭內部缺乏護理人手和社會護理設施的不足造成的老年人患者大量涌入醫院，造成醫院擁擠不堪, 醫療費用劇增，這種現象,在日本被稱為“社會性入院” , 成為一個突出的社會問題，引起政府及各界的廣泛關注。1982年政府出臺了老年人保健法, 結束了老年人醫療免費制度，提出老年人也要負擔部分醫療費用，並對老年人醫療體制和保險機構的醫療費用支付方式進行了重新調整。

　　為了適應老年人對精神慰藉和身體護理方面的特殊需求,減少“社會性入院”,避免醫療費用增加帶來的沉重財政壓力,1986年日本政府又修改了老年人保健法, 提出增加老年人保健設施,加強以居家養老為主的老年人醫療、保健服務和疾病早期預防工作。同時提高了外來就診患者和住院患者的收費標準。1989年又推出“老年人保健福扯推進10年戰略”政策,準備用10年時間,增加護理員的數量,集中建設一批與居家養老相配套的社會性介護服務設施。此計劃被稱為解決老齡化問題的“ 黃金計劃”。

　　第四個時期自90年代至今，是老年福利制度的改革時期。1994 年日本重新制定了“新老年人健康福扯十年戰略,大量增設日托服務中心、短期服務設施、增設家庭護理及老人護理中心。並新建了能夠收納29萬人的地方養老院和28 萬人的老人保健設施。同時把護理人員數量由10萬人增加到17萬人。這些措施緩解了老齡化浪潮衝擊的護理難題，但還不能從根本上解決問題，資金來源也是一個難題。在這種的情況下,同時也是為了減少醫療費大量的增加，緩解日益增長的社會保障支出對國家財政的壓力。

　　日本于1997年創建了主要針對老年人的護理保險制度,從醫療保險中分離出來。于2000年4月起開始實施，並計劃每5年一次進行修改。2005年6月國會對介護保險法進行修改，2006年4月開始了新的介護保險制度，後又經過2009年4月介護報酬的改定和介護認定系統的部分改定以及同年的認定標準的修改和完善，形成現在的介護保險制度。

　　四 日本老年介護保險制度的內容和特點

　　1.日本介護保險制度內容概要

　　介護保險將居住在日本的40歲以上者（包括外國人）納為對象，其中65歲以上為第一被保險者，自動加入。40至64歲以下為第二號被保險者，強制加入。

　　介護保險費50%由國家負擔，其餘40%依靠各地上繳的介護保險承擔，使用者自付10%。個人上繳的費用根據收入分為5個等級，確保收入和投保水準的均衡。保險費上繳國家後，根據各地區老齡人口的比率和照顧需求情況，被分配到各地方政府調配使用。

　　介護保險使用的程式如圖3所示：首先由老年人向所在地方政府提出申請。然後由政府派專門的調查員到申請者家中進行初次評估。評估內容包括四肢關節是否麻痹萎縮、行動能力及複雜動作的水準、日常生活自理程度、精神狀況、行為能力以及是否需要特殊醫療等共8類85項。評估項目及標準由厚生勞動省統一制定。專門醫生對申請人的健康情況進行評估，做出健康診斷。介護認定委員會根據上述資料做出認定，結果包括不需要介護和需介護兩種結果。不需護理者不能使用介護保險，需護理者根據自立程度又分為要支援1～2級和要護理1～5級的共6個等級。2006年4月重新修改，分為要支援1～2和要護理1～5共7個不同級別。老年人按照被判定的等級可自主選擇介護保險提供的服務。另外一個重要的改正點是新設了地域支援中心及地域密接型照護服務設施。其特點在於以小規模功能體嵌入社區的模式，有助於維繫老年人原有居住模式、人際關係、家庭氛圍和地域熟悉感，有助於保持護理的連續性。

　　今年的最新的改正點是新增了依託地域?社區的複合型服務中心以及定期巡迴?隨時訪問對應性訪問介護?護理小規模多機能設施，進一步強調了調動社會各方面的力量，完善居家養老，加強地域?社區?醫護聯協等。這一點和我國的加強完善社區建設，提倡社區養老的方針是非常接近的。

　　介護保險服務內容包括:第一類是居家介護服務。一般分為6種類型。①訪問介護（來訪介護、來訪沐浴、來訪看護、來訪康復訓練、營養健康指導）。其特點是被護理者基本上居住在自己家裏,由家人照料,介護人員到府服務。②通所介護服務。包括全天介護(day servers)和康復訓練(day care)。③短期入所服務。包括短期入所生活介護(short stay)和短期入所療養介護。如果家庭臨時有事,可將老人短期(2、3天～15天)託付給服務設施照護。

　　④住宅環境的改善。包括福祉設備的租借、特殊福祉設備的販賣及住宅改裝費用的支付。

　　⑤入住特定收費的老人之家。⑥地域密接型服務設施。包括夜間對應型訪問介護，癡呆型對應日間設施，小規模多機能居家介護以及癡呆型老人共同生活設施，地域密接型特定設施、特定福祉設施等。以上6種類型的居家介護服務共計19項內容。

　　第二類是設施介護服務，包括介護老年人福祉設施（特別護理的老人院）、介護老年人保健設施和介護療養型醫療設施共3種類型。

　　介護保險的從業者主要由介護支援專門員，（care management）介護福祉士和訪問介護員構成。前者是介護保險的“樞紐”,需根據利用者的情況擬定計劃，承擔認定的訪視和介護費用的核算與管理及負責利用者家庭和設施的聯絡等。具有介護醫療、保健、福祉等工作經驗的人員經過國家統一培訓和認證考試獲得資格後進行。介護福祉士和訪問介護員具體承擔老年人的照護工作，1987年制定的《社會福祉士及介護士福祉法》規定介護士必須經過專業知識和技能的培訓,3年以上的工作經驗，通過國家資格認證考試取得資格。訪問介護員需參加專業技能培訓班，考試合格後獲得從業資格證書。

　　在老年人的長期照護問題上日本與中國有很多相似之處，都涉及到醫療及社會福利等多個部門，該制度將服務對象擴大到所有老年人，以居家照護為主，養老機構照護為輔，通過介護保險制度將老年人福利與醫療服務等有機結合，避免制度間的矛盾和漏洞，實現有限資源的共用與利用% [2]。介護制度開放長期照護服務市場，允許民間盈利企業的參與，將老年人長期護理引入市場化運作，擴大服務的提供量。同時，介護服務採取保險方式運作，平衡了市場的供給、需求和利益三者之間的關係，既培育了老年人長期照護市場，又增加了介護服務使用中的透明性與公平性。應該看到，日本的介護保險並不是完美無缺的，制度本身還存在著許多不足。一是基金籌資水準需要得到提高。日本各級政府財政對老年護理保險制度投入達50%。然而，相對快速增長的老年護理需求。二是護理設施增加的需求與護理費用大幅度上升的矛盾。三是專業護理人員勞動條件有待提高。另外，介護保險中的認定多為主觀評估，其公平性仍受到廣泛質疑。另外其服務品質問題也受到質疑。

　　五 日本介護保險制度對中國的啟示

　　以上考察了以老年介護保險制度為中心的日本養老模式的發展經驗，日本的老年照護問題主要是通過制度性的措施來解決，另一方面靠的是民間力量。部分發達國家經歷了一個多世紀的老齡化發展歷程，各國的養老模式基本都是從機構養老，到設施養老，最後走向社區、家庭養老的發展歷程。日本養老護理走過的發展歷程，也正是中國正在和將要經歷的。

　　作者簡介：

　　陳冬青　日本社會福祉法人泚山會培訓部主任　

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