繆青：社區養老新趨勢--多功能的社區照顧

　　摘要:  面對銀發浪潮和“421”少子家庭的結構，對老年群體、特別是失能和失智老人的照顧需求持續增長，社區照顧支撐的居家養老作為主流應對已經成為共識。本文提出了社區照顧的新定義，包括到府護理、日間照料、托養服務以及志願者互助等多種服務，整合資源以及協調福利與市場的功能。分析了照顧供給不足的深層原因，諸如對養老照顧是社區福利的重心認識不足、老齡研究滯後、政策協調不力、福利資源和市場開發尚未形成良性互動等等，作者提出了頂層設計的眼界，包括更新觀念以及形成政府、社區和企業多方參與的格局: 政府應加大老齡研究的投入、搞好公共政策之間的協調; 社區應整合福利資源、獲取專業化支援; 企業需要開發服務流程和培育規範的養老消費市場。  

　　關鍵詞: 社區照顧、社區福利、老齡産業、擴大內需、老齡研究 

　　一、推進養老照顧: 社區福利的重心和擴大內需的産業 

　　2012年中國60歲以上的老年人口已過1.8億，並且正在以每年8百萬的速度猛增，是同期人口增速的五倍多。與此同時，人口老化過程中的高齡化加劇，失能、半失能老年人的數量持續增長。據老齡科學研究中心的報告，  2010年末全國重度失能老年人已達1080萬，佔老年人口的6.23 % ，長期照顧和護理的問題已十分突出。 

　　對此，社區養老照顧--更確切地説是社區照顧支援的居家養老--作為主要應對方案，開始形成共識。國務院在2011年出臺的社會養老服務體系建設規劃指出: ““社區養老服務是居家養老服務的重要支撐，具有社區日間照料和居家養老支援兩類功能”。  民政部的“十二五”規劃也指出了社區養老服務的重要性。一些大城市例如北京已提出了注重社區養老服務的9064方案，即“90%的老年人在社會化服務協助下通過家庭照顧養老，6%的老年人通過政府購買社區照顧服務養老，4%的老年人入住養老服務機構”。  

　　中國快速老齡化的現實很嚴酷，面對老年人口猛增、“421”少子家庭和未富先老的挑戰，如果不去踏踏實實地搞好那個“大孝”--加強老齡研究並在社區落實養老服務和長期照顧的制度，那個私德(小家)意義上的“孝”就多半會成為空話。在這裡，以下兩個基本事實值得高度關注， 

　　其一是面對1000萬需要照護的失能老人，不僅養老床位的總量不足，而且其中能用於護理的床位更為短缺。據民政部統計，截至2010年底全國近4萬個老年福利機構有床位314.9萬張，收養老年人242.6萬人。不過由於缺乏護理設施和專業人員，以及經營者的贏利需求等原因，在3百多萬張床位中僅有51.8萬張用於失能和半失能老人，換句話説，護理床位僅佔床位總數的16.4 % 。  

　　其二是不少養老機構的空床率相當高，達到30% 甚至更多。例如，近年來北京市的養老床位經過努力有大幅增長，達到6.8萬張，能為3% 的本市老人提供床位，這一比率高於1.8% 的全國平均水準。與此同時，機構的空床率也增至新高，達到50%以上。據了解部分是出於經營者降低成本、規避風險的考慮以及缺乏護理設施等因素，不少養老機構拒收失能老人(老齡科研中心的報告指出近一半的機構拒收); 部分是出於多數老年人更願意在社區就近或居家獲取照顧。 

　　以上事實説明，對於大多數失能、半失能老人來説無論願意與否，他們還是要在社區尋求長期照顧。其影響面波及到幾千萬的家庭和上億人的親屬，這還不包括大量的需要居家照顧的病人，足見在社區養老中照顧和護理服務所涉及的民生之重，是今後社區福利的重心所在。 

　　本文所討論的社區照顧，或者説社區福利在新階段的重心，是指對有照顧需求者、特別是老年人提供到府護理、日間照料、社區托老以及志願者互助等多種服務，營造一個使居民能夠自立並增進其尊嚴的生活環境。社區養老服務需要協調福利和市場的功能，在整合行政、醫療和社區資源的同時, 使照顧服務的運作與老齡産業及促進就業形成良性互動。 

　　在社區養老中強調照顧服務，意在加強安全網的建設以應對每個社會成員在生病特別是老年階段可能發生的失能風險，其發展是解除每個人後顧之憂的最後一道支撐。我們今天講養兒防老，説到底就是搞好這個安全網的建設。 

　　還應當看到，社會對養老服務的需求又顯示了相當強勁的市場潛力。據中國老齡辦的《城市居家養老研究報告》，2010年城市居家養老的家政服務和護理服務兩項，市場規模為1300億元，到2020年將超過5000億元。據推算，到2015年中國養老服務就業崗位潛在需求將超過500萬個。 

　　由以上討論可見，當我們每個人面對老年階段可能發生的失能、失智風險時，如果安全網的社會養老體系不僅能提供“皆保險”—有護理保險的資金支援，而且能夠做到“皆護理”— 有多樣化的照顧服務依託，那麼中國人的安全感和幸福指數將大幅上升。 


　　二、社區福利中照顧供給不足的深度分析 

　　上述有關社區照顧的討論凸顯了新階段的社區福利的重心所在。鋻於中國東部地區的許多一線二線城市已進入中等發達水準，社區照顧的目標應當是較高的，這包括:: 

　　1. 城市社區所提供的照顧服務應當是適度普惠型而不是救濟型;對老年人的照顧涵蓋了從家庭支援、社區照顧到機構養老的無縫承接;  

　　2. 社區照顧所提供的産品應當是多方位的，包括生活照顧、健康和營養諮詢、心理服務、護理服務、社交及康樂服務，還包括對養老照顧者 (志願者和社區工作者) 的喘息服務等等。  

　　應當清醒地看到，由於社會養老服務體系的建設尚在起步，其完善和落實還需要大量的努力。也正是面對失能老年人口的猛增和社區福利的需求，照顧服務的供給不足凸顯出來，這表現在: 

　　(一) 社區內日間照料中心門庭冷落而托老所卻“一床難求” 

　　按照規劃要求，許多城市已經開始日間照料中心的建設。不過，從實地調查來看，到日間照料中心尋求服務的老年人並不多。這除了專業服務短缺、收費標準參差不齊、老年消費偏好等因素的影響外，在接送老人到中心時如何規避風險、日間照料無法滿足老人留宿和托養的需求等也是重要因素。    

　　與此相對照的是，一些具有留宿和全托功能的小型社區托老所的床位則十分搶手。然而，這些很受老年人歡迎的就近入托服務，由於政策優惠不到位發展相當艱難。 

　　(二) 照顧服務單靠居委會力不從心而養老服務組織進社區卻遭遇瓶頸   

　　在社區提供日間照料乃至全托等多種服務，單純靠政府投入和居委會的努力顯然是不夠的。一個選項是公辦民營，通過社區和專業服務公司的合作來運作到府護理和托養服務。然而，儘管規劃已在談論 “ 鼓勵民間資本投資建設專業化的服務設施，開展社會養老服務”, 但由於缺乏實施細則，例如在租房和護理設施等方面的優惠，致使已投入社區養老護理的組織和企業 (數量本來就很少) 難以享受到政府補貼，因而生存艱難。 

　　這樣一來，儘管不少企業和投資者對社區養老消費的巨大市場表示了興趣，但由於看不清社區照顧與養老消費市場的聯繫，看不到優惠政策所帶來的贏利空間，只能採取觀望態度，止步不前。  

　　(三)照顧需求與擴大內需以及促進就業尚未形成良性互動 

　　近年來，儘管老年服務所蘊藏的市場潛力和就業潛力開始受到關注，但是，圍繞著照顧服務如何同老齡産業和拉動內需形成互動，既缺乏深入討論也缺乏制度創新。 

　　鋻於社區照顧服務尚在起步階段，不少研究和報告列舉了資金、場地的限制以及專業人員短缺等困難。不過，筆者認為下列因素帶有更為深層的影響。: 

　　首先是對於照顧服務作為社區福利重心的認識不足，這一不足又與老年研究的滯後有關。例如，從公眾到政府包括許多老年人都缺乏社區照顧的新觀念，談論老年照顧只看到機構床位數和公共財政負擔的一面，而看不到照顧服務是擴大內需的機遇，看不到照顧需求所蘊含的市場和就業潛力。這一認識偏差也反映了老齡研究領域社會工作、管理學、經濟學和資訊技術等學科的介入不足。  

　　其次是與社區照顧相關的公共政策之間的協調不力，這表現在: 

　　1) 目標倡導與實施細則脫節。例如前述社區托老服務的建設，儘管需求很大卻由於優惠政策不到位，從事護理和托老服務的專業公司或社會組織屈指可數。而恰恰是這些護理和托老服務難度高且有風險，最需要得到政策扶持。 

　　2) 在社區照顧的運作過程中，如何在社區一級解決條塊矛盾，將行政資源、醫療資源、社區資源 (包括社會組織的活動)協調運用，避免福利項目的重置和浪費。 

　　3) 對養老服務業的專業人才的短缺談論很多，而對採取哪些制度安排來提高養老照顧從業人員的待遇討論甚少。 

　　最後是社區養老服務上的福利資源和市場開發的協調問題。儘管近兩年有關社區照顧重要性的討論日漸增長，但對於形成照顧服務和老齡産業互動的討論甚少。  

[責任編輯：張瑞宸]